Confinament: efectivitat i futur

Maria Àngels Calvo
Catedràtica de la Facultat de Veterinària de la Universitat Autònoma de Barcelona; Acadèmica de número de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya, de la Reial Acadèmia de Farmàcia de Catalunya, de l’Acadèmia de Ciències Veterinàries de Catalunya, de la Reial Acadèmia de Doctors d’Espanya i de la Reial Acadèmia Europea de Doctors-Barcelona 1914 (RAED).

En la nostra situació actual, l’aïllament social o confinament i la quarantena dels malalts lleus i de les persones que han estat en contacte amb ells són les millors mesures per evitar o retardar la transmissió de virus a nivell comunitari.

Des de l’Institut de Biocomputació i Física de Sistemes Complexos de la Universitat de Saragossa (BIFI), organisme que a hores d’ara estudia com evolucionarà la malaltia a Espanya per tal que el sistema sanitari pugui avançar-se a la malaltia i no es col·lapsi, aplicant models matemàtics, s’indica que el temps és la clau de tota aquesta emergència. “Les quarantenes i el confinament retarden l’aparició del cim de la malaltia, el que és molt important perquè ens permetrà adaptar el sistema sanitari a un flux contagiós dues vegades més ràpid que la grip i deu vegades més letal”.

La seva recerca està centrada en predir l’evolució de la pandèmia per evitar que el sistema sanitari es col·lapsi. Les mesures de confinament, el tancament de col·legis, universitats i treballs que limiten al màxim l’exposició és la millor eina per aconseguir-ho.

La casuística per SARS-CoV-2 mostra un increment molt lent, tot i que de cop i volta entra en una fase exponencial i el nombre de casos creix de forma explosiva. És a dir, dos casos es converteixen en quatre, quatre en vuit i així successivament. Això és el que està passant aquí al nostre país i per això, la intervenció és molt important i d’això depèn l’evolució del procés.

La mobilitat no servirà per contenir l’efecte del coronavirus perquè el seu avanç a noves zones és inevitable, però sens dubte permet que s’alenteixi el nombre de persones infectades en un temps concret i aquest alentiment permetrà que el sistema sanitari no es vegi col·lapsat, com s’està preveient i que en algunes ciutats és ja desgraciadament una realitat.

Si observem la gràfica publicada per Ignacio López-Goñi, podem destacar que els efectes derivats del confinament no es manifesten de forma immediata. Segons experts, es manifesten després d’uns 15 dies iniciat el mateix, i a partir d’aquest moment es pot apreciar un alentiment en la incidència de la malaltia. La corba es manifesta amb una zona d’aplanament notable però, per contra, s’allarga en el temps.

Els resultats obtinguts a la Xina demostren que la quarantena, el distanciament social i l’aïllament de les poblacions infectades poden contenir l’epidèmia.

Segons Roy M. Anderson (“The Lancet”), en el pitjor dels escenaris, el 60% de la població es pot infectar. El distanciament social per part d’individus i comunitats tenen un gran impacte i els esforços de mitigació redueixen en gran mesura la transmissió. La velocitat de propagació inicial de l’epidèmia, el seu temps de duplicació o el temps mitjà que triga una persona infectada a transmetre la infecció a altres i la durada probable de l’epidèmia estan determinats per factors com són el temps transcorregut des de la infecció fins que una persona és infecciosa per a altres i la durada mitjana de la infecciositat. Com a exemple comparatiu, podem indicar que a la pandèmia de grip A H1N1 del 2009 (virus de la grip), en la majoria de les persones infectades s’observa un dia més o menys de infecciositat i uns pocs dies de infecciositat màxima per a altres. Per contra, per al coronavirus actual l’interval de dies d’infectivitat s’estima en 4, 4-7,5 dies, més semblant a virus SARS, més tradicional.

Un tema clau per als epidemiòlegs és ajudar els encarregats de formular polítiques a decidir els objectius principals de la mitigació, per exemple minimitzar la morbiditat i la mortalitat associada, evitar un cim epidèmic que sobrepassi els serveis d’atenció mèdica, mantenir els efectes en la economia dins de nivells manejables i aplanar la corba epidèmica, esperar el desenvolupament i la fabricació de vacunes a gran escala i teràpies amb medicaments antivirals.

El negatiu impacte econòmic potencial de l’autoaïllament o la quarantena obligatòria amb gran probabilitat serà molt greu i de difícil solució posterior.

El desenvolupament de la vacuna està en marxa, s’han iniciat ja assajos en fase 3. Aquest procés portarà temps i és probable que estiguem a una distància d’un any a 18 mesos d’una producció substancial de vacunes.

Al Regne Unit, el Govern de Boris Johnson inicialment va intentar mantenir un equilibri per evitar una catàstrofe econòmica, però a hores d’ara ja ha adoptat mesures restrictives després que l’executiu optés per intentar “endarrerir”, en lloc de contenir l’expansió del coronavirus, estratègia que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va qüestionar durament. Londres ha adoptat ja mesures com el tancament de col·legis i limitar els moviments i aconsella als ciutadans que presentin símptomes fins i tot de refredat que es quedin a casa seva.

Angela Merkel, cancellera d’Alemanya, ha afirmat que la solució a la crisi sanitària no ha de ser exclusivament nacional, sinó que els governs europeus s’han de coordinar per combatir-la: “Estem convençuts que només ho aconseguirem superar si mantenim la cohesió europea”.

Les característiques epidemiològiques conegudes apunten a prioritats urgents. Escurçar el temps des de l’inici dels símptomes fins l’aïllament és vital, ja que redueix la transmissió i és probable que col·labori en disminuir l’epidèmia. Tot i així, també calen estratègies per reduir la transmissió a la llar, donar suport al tractament i el diagnòstic a la llar i avaluar i minimitzar els efectes negatius sobre l’economia, conseqüència directa de la disminució d’activitat en empreses i comerços.

Els governs han d’abordar decisions difícils, amb conseqüències sobre l’economia, però en aquest moment ha de prevaler la salut. La forma en què les persones responen als consells sobre la millor manera de prevenir la transmissió és tan important com les accions governamentals. Hem de recordar que el comportament individual és crucial per controlar la propagació del coronavirus.

Les estratègies de comunicació de Govern per mantenir informat al públic sobre la millor manera d’evitar la infecció són vitals, a l’igual que el suport addicional per gestionar la recessió econòmica.

La reducció del trànsit i del moviment no influeix en el volum total d’infectats, excepte en que retarda l’aparició del cim de la malaltia, i això permet guanyar temps per adoptar mesures correctes. Restringir la mobilitat només té efectivitat si està acompanyada de decisions complementàries com l’aïllament, perquè permet distribuir al llarg del temps l’aparició de casos i fins i tot baixar-ne la seva incidència, i així es poden manejar els recursos de sistema de salut d’una manera més eficaç. És fonamental que el nostre sistema sanitari no es col·lapsi. Perquè és una malaltia que, amb assistència sanitària, és molt menys nociva i molt menys mortal que sense.

No hi ha cap sistema sanitari, per molt avançat que sigui, que estigui preparat per aquesta pandèmia. No és el mateix ingressar 200 malalts a el dia que 200 a la setmana.

Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de l’OMS, comentava recentment que al llarg de l’última setmana s’ha apreciat un augment mundial de la propagació del coronavirus. Ja no només el nombre de casos és més gran a la resta del món que a la Xina, epicentre de l’origen del virus, sinó també el nombre de persones mortes.

Sens dubte, la forma més efectiva de prevenir infeccions i salvar vides és trencar les cadenes de transmissió. A això contribueix de forma eficaç i eficient la ràpida aplicació de les mesures de distanciament social, entre les quals destaquen el tancament de centres d’ensenyament i la cancel·lació d’esdeveniments esportius i altres reunions, així com de l’aplicació de mesures higièniques.

“Les mesures de distanciament social poden ajudar a reduir la transmissió i permetre que els sistemes de salut facin front a la situació”, assegura el director general de l’OMS, mentre que “rentar-se les mans o tossir al colze pot reduir el risc per un mateix i per als altres. Cap basta per si mateixa per aturar la propagació del virus i és urgent la realització de les proves diagnòstiques, l’aïllament i el rastreig de contactes, ja que tot això constitueix la columna vertebral de la resposta a la lluita contra el nou coronavirus. La forma més efectiva de prevenir infeccions i salvar vides és trencar les cadenes de transmissió”.

També ha indicat que l’OMS recomana que tots els casos confirmats, fins i tot els lleus, quedin confinats en centres de salut, per evitar la transmissió i proporcionar una atenció adequada. Els sistemes sanitaris dels països rics ja funcionen al 95% de la seva capacitat i quan arriba una emergència com aquesta és molt difícil de controlar.

La incertesa sobre l’evolució de l’epidèmia és el principal problema a què s’enfronten les persones confinades a casa seva, una situació que genera diferents reaccions i efectes secundaris en l’estat anímic dels ciutadans.

Rafael Ballester Arnal, catedràtic de Piscología Clínica de la Salut de la Universitat Jaume I de Castelló i vocal de la Junta Directiva de l’Associació Espanyola de Psicologia Clínica i Psicopatologia, destaca: “Com passa en totes les situacions de crisi, el que més ens afecta és la incertesa: com evolucionarà l’epidèmia, quin impacte tindrà sobre la salut pública a curt, mitjà i llarg termini, quins efectes econòmics i socials tindrà al nostre país i com tot això ens afectarà més personalment a nosaltres mateixos i al nostre entorn més proper. La millor vacuna contra la incertesa és la informació, transmetre d’una forma precisa, senzilla i veraç el que sabem fins ara d’aquesta malaltia. I immediatament transmetre seguretat, la que es deriva de tenir la sort de disposar d’un dels millors sistemes sanitaris públics del món”.

Permetre el contagi per aconseguir la immunitat no és una opció en la lluita contra el coronavirus. No sabem prou de la malaltia que desencadena el coronavirus. Dorit Nitzan apunta: “És un virus nou i hem d’aprendre sobre ell. Causa immunitat? O és com la grip i canvia cada any i cal seguir-lo? No sabem prou i un paquet integral de mesures molt bàsiques de salut pública és el més adequat.

Què passarà quan acabi el confinament?

Amb gran probabilitat, el coronavirus seguirà entre nosaltres, probablement controlat pels factors climàtics i a l’igual que succeeix amb el virus de la grip, podrem tenir episodis que es repetiran al llarg dels anys, generalment en mesos de baixa temperatura. Si disposem de vacunes i de tractament, com és de desitjar, podrem dur a terme el control a l’igual que s’estableix per la grip.

La pregunta que encara ens queda per respondre, referent aquest tema, és la relativa a la immunitat.

Un cop superada la malaltia causada pel coronavirus, el pacient… es podrà tornar a infectar? Coneixem poc al nou coronavirus i desconeixem la immunitat que es pugui generar i impedir una reinfecció. Davant la notícia que hi ha persones que s’han curat i que tornen a donar positiu, com s’ha descrit en alguns casos a la Xina, les autoritats sanitàries han imposat un aïllament de 14 dies als que es donin per curats.

Els experts afirmen que hi ha diverses formes per les quals els pacients donats d’alta poden contagiar-se amb el mateix virus. Les persones convalescents podrien no tenir suficients anticossos per desenvolupar la immunitat i per això es poden infectar de nou.

Alguns dels primers casos de reinfecció a la Xina han estat atribuïts a discrepàncies en els exàmens de laboratori. El 21 de febrer, un pacient que va ser donat d’alta d’un centre de salut a la ciutat xinesa de Chengdu va ser reingressat deu dies després en donar positiu en un examen de control. Lei Xuezhong, sotsdirector de centre de malalties infeccioses de l’Hospital de la Xina Occidental, va evidenciar que els hospitals estaven analitzant mostres de nas i gola per decidir si els pacients podien ser donats d’alta, però que en fer noves proves estaven detectant el virus a partir de mostres obtingudes en el tracte respiratori inferior.

En definitiva i arran dels estudis realitzats podem apuntar que després que algú hagi estat infectat per SARS-CoV-2 forma anticossos, i per això és d’esperar que no es pugui reinfectar per la mateixa soca vírica.

Aspectes que destacar

Mantenir el confinament i seguir les recomanacions del Ministeri de Sanitat, Consum i Benestar Social i de la Conselleria de Salut afavoreix una distribució en el temps dels casos de malaltia per SARS-CoV-2.

La distribució dels casos positius al llarg de el temps disminueix el col·lapse en hospitals i clíniques.

Finalitzat el període de confinament, el virus continuarà actiu, tot i que la seva incidència no serà tan notable entre la població.

No es preveu que quan un pacient superi el procés víric pugui reinfectar, ja que sembla demostrada la producció d’anticossos i per tant la protecció per acció del seu sistema immune.

La producció de vacunes i fàrmacs actius per prevenir i curar la malaltia ocasionada pel virus SARS-CoV-2 està ja en fase d’assajos clínics i és esperable que abans de 18 mesos disposem d’ells.

L’efecte sobre l’economia i els canvis en les relacions i activitats que succeiran a aquesta pandèmia modificaran sens dubte el desenvolupament de la societat a nivell mundial.

Bibliografia consultada

Roy M. Anderson, Hans Heesterbeek, Don Klinkenberg, T. Déirdre Hollingsworth: How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic? Published Online March 6, 2020, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30567-5

Isaac Ghinai, Tristan D. McPherson, Jennifer C. Hunter, Hannah L. Kirking, Demian Christiansen, Kiran Joshi, Rachel Rubin, Shirley Morales-Estrada, Stephanie R. Black, Massimo Pacilli, Marielle J. Fricchione, Rashmi K. Chugh, Kelly A. Walblay, N. Seema Ahmed, William C. Stoecker, Nausheen F. Hasan, Deborah P. Burdsall, Heather E. Reese, Megan Wallace, Chen Wang, Darcie Moeller, Jacqueline Korpics, Shannon A. Novosad, Isaac Benowitz, Max W. Jacobs, Vishal S. Dasari, Megan T. Patel, Judy Kauerauf, E. Matt Charles, Ngozi O. Ezike, Victoria Chu, Claire M. Midgley, Melissa A. Rolfes, Susan I. Gerber, Xiaoyan Lu, Stephen Lindstrom, Jennifer R. Verani, Jennifer E. Layden: Illinois COVID-19 Investigation Team First known person-to-person transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in the USA. Published Online. March 12, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30607-3.

Ignacio Lopez-Goñi: Frenar la curva del coronavirus: la vacuna somos todos. Elnacional.cat.