L’èxit d’Israel en la vacunació

Ernesto Kahan
Professor emèrit de la Universitat de Tel Aviv, premi Albert Schweitzer i Premi Nobel de la Pau en representació de l’Associació Internacional de Metges contra la Guerra Nuclear, director de l’Organització Mundial d’Escriptors i acadèmic d’honor de la Reial Acadèmia Europea de Doctors-Barcelona 1914 (RAED)

Ernesto Kahan, professor emèrit de la Universitat de Tel Aviv, Premi Nobel de la Pau en representació de l’Associació Internacional de Metges contra la Guerra Nuclear i acadèmic d’honor de la Reial Acadèmia Europea de Doctors-Barcelona 1914 (RAED), comparteix amb la comunitat acadèmica les seves reflexions sobre l’èxit de la campanya de vacunació contra la Covid-19 que ha registrat Israel, un país que s’alça com a exemple de l’eficiència sanitària i logística en la lluita i prevenció de la malaltia causada pel coronavirus SARS-CoV -2 i en la superació de la pandèmia.

L”insòlit èxit’ d’Israel a la vacunació contra la Covid-19

Des que es va iniciar la campanya de vacunació contra el coronavirus i la seva ràpida cobertura a Israel, la premsa internacional comenta que es tracta d’alguna cosa inusitat i de passada apareixen moltes conjectures i conspiracions. Personalment he rebut de part de líders de salut, especialment de Llatinoamèrica, nombroses peticions d’informació al respecte.

Aditya Goenka, professor d’Economia de la Universitat de Birmingham, en un recent article, descriu el pla de vacunacions a Israel, els seus objectius, enorme èxit, possibles explicacions i ensenyaments per a d’altres països. Allà s’expressa que aquest programa accelerat de vacunació contra la Covid-19 aconseguirà que un 50% d’una població de nou milions rebi una primera dosi de la vacuna desenvolupada pel laboratori Pfizer durant cinc setmanes. La meta per a maig de 2021 és vacunar el 80% de la població, el que coincideix amb les comunicacions oficials d’Israel.

Aditya Goenka porta més de deu anys treballant en models d’epidemiologia econòmica i és coeditora d’un número especial sobre economia de les pandèmies i malalties emergents per al “Journal of Mathematical Economics”. Assessora al Govern del Regne Unit sobre la política de la Covid. No treballa, assessora, posseeix accions ni rep finançament de cap empresa o organització que pugui beneficiar-se d’aquest article.

L’explicació és molt simple i ha de ser usada com a exemple davant de situacions presents i segurament futures; perquè les mutacions bacterianes i víriques, així com l’aparició de noves pandèmies, és una cosa que passa mundialment, amb una freqüència d’anys o desenes d’aquests. Especialment amb el desenvolupament dels mitjans de transport, que dispersen els agents infecciosos. En especial, en el cas israelià, és la velocitat i amplitud de cobertura en la implementació del programa de vacunacions, que es deu a la característica del sistema de salut, molt particular.

Aquest sistema de salut no va sorgir sobtadament, sinó com a conseqüència d’un llarg procés de socialització, en gran part condicionat per les condicions de necessitat i la seva dinàmica, durant un període de més de cent anys. El sistema es va reformar el 1995, quan el parlament (Knesset) va introduir la llei Nacional d’Assegurança de Salut, per la qual específicament “es garanteix qualitat d’atenció mèdica a tots els ciutadans en funció de la política de salut regulada”. Aquesta llei marca la responsabilitat de l’estat de proporcionar serveis de salut a tots els residents de país (sense incloure turistes). Fins a la seva introducció, la majoria dels residents estaven assegurats per una de les quatre fundacions de serveis de salut.

Sent que l’assegurança és obligatori, igualitari i solidari, la llei estableix:

• Cada resident d’Israel major de 18 anys ha de registrar com a membre d’una de les existents fundacions (ONG, societats d’ajuda mútua) de serveis de salut.
• Les fundacions de serveis de salut no poden negar la pertinença a cap sol·licitant sota cap pretext, incloent edat o estat de salut.
• Els residents que hagin estat assegurats per una de les fundacions abans d’entrar en efecte aquesta llei seguiran sent membres de la mateixa.
• Els residents d’Israel que no estaven assegurats abans que la llei entrés en efecte són assignats a una de les fundacions de serveis de salut pel Ministeri de Salut. Després d’un període de sis mesos aquests podran inscriure a la fundació de la seva elecció.
• Els menors de 18 anys d’edat pertanyen a la fundació de serveis de salut dels seus pares. Els cònjuges poden inscriure en diferents fundacions. Si un dels pares no està registrat a la mateixa fundació, els menors de 18 anys d’edat pertanyen a la fundació del pare que rep subsidis per fills de l’Institut de l’Assegurança Nacional, llevat que els pares especifiquin una altra cosa.
• Els ciutadans israelians que hagin romàs a l’exterior per més de cinc anys i no van estar més de 90 dies a Israel han de renovar la seva inscripció en una fundació de serveis de salut al tornar a Israel. No obstant això, el Ministeri de Salut pot restringir a discreció el dret d’aquests ciutadans de rebre els serveis de salut estipulats sota aquesta llei.
• Els nous immigrants s’han d’inscriure en una de les fundacions de serveis de salut en arribar al país i estan exempts de pagar quotes durant el seu primer any al país.
• Qualsevol persona que hagi estat inscrita per almenys un any en una de les fundacions de serveis de salut pot transferir-se a un altre fons.
• La llei atorga el mateix estatus a les quatre fundacions existents.

Aquesta Assegurança Nacional de Salut és universal (es garanteix qualitat d’atenció mèdica a tots els ciutadans d’Israel), obligatòria i igualitària. Aquesta assegurança universal que funciona amb molt d’èxit està basada en els principis d’igualtat, justícia i solidaritat.

Dins el marc de l’Assegurança Nacional de Salut, els residents poden triar entre les quatre fundacions de salut que són competitives i sense ànim de lucre. El Govern distribueix el pressupost de l’assegurança entre les fundacions, principalment a través d’una fórmula que té en compte el sexe, l’edat i la distribució geogràfica de cada un dels membres.

La població és distribuïda dins de les fundacions segons l’elecció que realitzin els propis assegurats, per ser atesos i permanentment controlats amb programes de prevenció primària, secundària i terciària en clíniques d’atenció primària de salut amb metges de família. De tal manera, la totalitat de la població està completament digitalitzada en registres mèdics, sota un únic número d’identificació que prové del document nacional d’identitat. Tota la informació mèdica està en aquests registres i per raons de respecte a la privacitat té accés a la informació només el metge tractant, o en casos especials, en els quals per raons de tractament un altre metge hagi de conèixer les dades, l’assegurat pot renunciar a la privacitat.

Queda totalment en evidència que tota la població està perfectament controlada i localitzada a l’assegurança nacional de salut a través del seu metge de confiança. A causa d’una de les característiques de sistema, l’esmentada com solidaritat, totes les persones poden tenir accés a serveis en l’atenció mèdica secundària (especialitats mèdiques ambulatòries i serveis de diagnòstic i tractament fora de la clínica on està registrat) o atenció mèdica terciària (hospitals i altres serveis no ambulatoris) pertanyin o no a la fundació en la qual està registrat. Si un es tracta fora de la seva fundació, els costos dels serveis no seran abonats per l’assegurat, però sí per la seva fundació, ja que aquesta rep el pressupost per a la seva total atenció.

Història

Aquest sistema de salut va sorgir com a conseqüència d’un llarg procés de socialització establert per les condicions històriques durant un període de més de cent anys. Durant l’ocupació del que avui és l’Estat d’Israel, per part de l’imperi otomà i britànic, la població jueva va començar a organitzar els seus serveis de salut.

El 1516 l’Imperi Otomà va conquerir Jerusalem i va mantenir allà la seva hegemonia fins a la fi de la Primera Guerra Mundial. A partir del 1878 van començar a establir-se els primers assentaments de jueus a Palestina. El Fons Nacional Jueu, fundat pel V Congrés Sionista, es va encarregar de comprar terres i entre el 1904 i el 1914 es va produir la segona onada migratòria. El 1909 es va instal·lar el primer kibutz (granja col·lectiva). En aquest temps la medicina era deficient i pràcticament reduïda als hospitals de beneficència i a la pràctica privada dels metges. Per aquesta raó i perquè l’Imperi Otomà no brindava serveis de salut, i com a conseqüència de la creació dels Kibutz, el 1912 es crea l’obra social de treballadors Kupat Holim i la seva derivació al 1920, la Confederació de Treballadors Histadrut, que coincideix òbviament amb la fi de la Primera Guerra Mundial i l’inici del Mandat Britànic a la zona.

Els britànics, sota el comandament del general Allenby, van derrotar a l’exèrcit turc el 1917 i van ocupar Síria i Palestina. L’administració militar britànica va acabar amb el tifus i el còlera, va millorar el subministrament d’aigua a Jerusalem i va reduir la corrupció pujant els salaris dels jutges àrabs i jueus. Les comunicacions també es van millorar gràcies al tren i el telègraf. Però no va assumir l’atenció mèdica de la població.

La Fundació, àmpliament coneguda com Kupat Holim, es va establir el 1911 com una societat d’ajuda mútua. Quan es va fundar l’Estat d’Israel el 1948, aquesta va ser fonamental per brindar atenció mèdica a l’afluència massiva de nous immigrants. Avui és el major proveïdor de serveis de salut públics i semi-privats a Israel. Segons la llei israeliana, s’administra com una entitat sense ànim de lucre.

El 1902 es va inaugurar el primer hospital jueu, Shaarei Zedek, a la Ciutat Vella de Jerusalem. Es van construir hospitals jueus addicionals a Jerusalem i Jaffa. El 1911, el Fons de Salut per a Treballadors de Judea, que després es va convertir en Kupat Holim, i que més endavant es va anomenar Clalit, es va establir com el primer fons d’assegurança mèdica sionista al país. Durant la Primera Guerra Mundial, les autoritats otomanes van tancar els hospitals jueus a Jerusalem i Jaffa. L’exèrcit otomà es va apoderar de l’equip mèdic i va reclutar a la majoria dels metges. Amb la fi de la guerra i la conquesta britànica de Palestina, la comunitat es va quedar sense un sistema hospitalari eficaç.

Kupat Holim va assumir el gruix de l’atenció mèdica, que llavors patia manca de recursos financers i mancances bàsiques i va passar a la seva jurisdicció. Quan Israel va declarar la independència el 1948, el Govern Israelià va desplaçar al Departament de Salut del Mandat Britànic i ho va reemplaçar pel Ministeri de Salut. En aquesta època, una mica més del 50% de la població estava assegurada i d’ells prop del 80% pertanyia a Kupat Holim. A partir d’aquest moment, a poc a poc, en un període de 10 a 15 anys, la quantitat de població assegurada, ja a les esmentades quatre fundacions, va arribar a més del 90% de la totalitat de la població.

L’any 1995, es va crear l’Assegurança Nacional de Salut, en gran part a causa d’una crisi financera molt gran i existencial en Kupat Holim (ara denominada Clalit) i a causa d’una confrontació amb el Govern, que era oposat a la Confederació de Treballadors i al partit laborista que la representava al Parlament.

Finançament

La llei de l’Assegurança Nacional de Salut estableix un criteri per al finançament de la mateixa, fent servir un impost de salut progressiu en la població, que és administrat per l’Institut Nacional d’Assegurances, que és un organisme totalment separat de les fundacions. Des d’aquest Institut es transfereixen els fons corresponents a les fundacions, seguint una fórmula acordada en comú, de capitació basada en el nombre de membres en cada fundació, la distribució geogràfica per zones de desenvolupament i l’edat dels membres. De vegades es complementen amb fons governamentals directes.

En la publicació del Ministeri d’Afers Exteriors sobre l’Assegurança Nacional de Salut, realitzada tres anys després de la reforma, s’informa que l´ocupador ha de deduir les primes dels seus empleats. Les persones que treballen per compte propi hauran enviar-les directament a l’Institut de l’Assegurança Nacional, que la recol·lecció de les primes d’assegurances nacionals és progressiva: els assalariats de baixos ingressos paguen menys que els que guanyen més; que quan tots dos cònjuges treballen paguen primes d’assegurances separades, que l’ingrés màxim per a propòsit del pagament de primes és quatre vegades el salari mitjà i l’ingrés mínim és d’un quart del salari mitjà, que els ocupadors i les persones que treballen per compte propi paguen un 3,1% de la porció del salari que equival a la meitat del salari mitjà i un 4,8% de la resta del salari (fins a un màxim de quatre vegades el salari mitjà); que els treballadors que reben pensions de retir o subvencions de l’Institut de l’Assegurança Naciona o dels ministeris de Defensa o Finances paguen primes d’assegurances de salut només sobre els seus salaris (les pensions i les subvencions estan exemptes de pagaments); que les persones que reben pensions d’edat avançada paguen una prima del 2% del salari mitjà; i que els que reben pensions abans de l’edat de retir paguen una prima equivalent al 4,8% de la meitat de la suma de la seva pensió”.

Hi ha algunes excepcions, com ara que les persones que no treballen i no tenen ingressos han de pagar 104 sèquels al mes. Només unes poques categories selectes de persones estan exemptes de pagar primes de salut. Els menors dependents estan exempts. Les mestresses de casa que no treballen estan exemptes llevat que rebin una pensió o el seu cònjuge rebi un increment a la pensió. Aquells que reben beneficis de pensió de vellesa paguen una tarifa plana reduïda i qualsevol ingrés addicional que tinguin està exempt de l’impost de salut. Els immigrants a Israel acollits a la llei de Retorn i els ciutadans israelians que van néixer a l’estranger o es van anar com a menors d’edat i que s’estableixen a Israel tenen dret a un any d’assegurança mèdica gratuït.

Condicions per a l’èxit

Ja fa diversos anys vaig publicar que la garantia perquè els principis descrits en la llei es compleixin està fonamentada en el fet que el proveïdor de serveis (les quatre fundacions) no puguin conèixer el valor de l’impost pagat per l’usuari (garantia per a la igualtat); que hi hagi competència tant entre els proveïdors com entre els metges de família per mitjà de la lliure elecció de metge de família i proveïdor (fundació); que cada pacient tingui total accés a la informació mèdica sobre si mateix (garantia per a la qualitat de prestació de serveis); que el sistema estigui basat en la medicina de família i que els metges d’aquesta especialitat treballin a temps complet, sent pagats per servei, estiguin amb total dedicació als pacients i puguin integrar-se a la carrera docent universitària fent recerca (garantia per a la qualitat de atenció mèdica), i que hi hagi descentralització pressupostària a tots els nivells, el que assegura que els prestadors busquin l’optimització dels recursos (garantia per a l’eficiència de les prestacions).

Un altre motiu de l’interès universal per la medicina de família i el sistema d’assegurança de salut a Israel s’ha generat per l’existència de problemes en països que s’enfronten reformes de el sistema de salut. Per exemple, al Canadà hi ha llargues llistes d’espera, al Regne Unit hi ha 1,2 milions de persones en llistes d’espera, als Estats Units hi ha 44 milions de persones sense assegurança mèdica i 100 milions tenen assegurança insuficient, i a Alemanya, França, Japó i Austràlia hi ha problemes per instaurar una assegurança igualitària i universal.

Conclusions

És evident que aquest tipus de sistema de salut organitzat en una assegurança nacional de salut com la descrita és la causa principal de l’èxit del programa de vacunació anti Covid-19 d’Israel. Amb seguretat no hi ha res d’insòlit. A més, durant aquest programa, els serveis agraeixen als vacunats, els envien missatges d’orientació i control i els subministren un Passaport Verd que indica que ha estat vacunat. Tots a Israel saben que el Govern va pagar un preu en dòlars molt elevat, però que és menor que el cost de la quarantena de la comunitat.

Els que busquen seguir l’exemple han de saber que tot passa per la implementació de la socialització de la medicina, que ha de deixar de ser un objecte per negocis lucratius per ser la realització del sosteniment que la salut és un dret universal. Finalment, tots guanyen, els professionals de la salut perquè exerceixen amb dignitat la missió mèdica, el poble que rep una atenció més justa, eficient i de qualitat controlada, i l’economia nacional, que realitza una inversió més eficient.