Tractament del dolor en el malalt terminal

August Corominas
Professor de la Universitat de Múrcia i de la Universitat Autònoma de Barcelona i acadèmic emèrit i membre del Senat de la Reial Acadèmia Europea de Doctors-Barcelona 1914 (RAED)

Dr. August Corominas

August Corominas, professor de Fisiologia Humana de la Universitat de Múrcia i de la Universitat Autònoma de Barcelona i acadèmic emèrit i membre del Senat de la Reial Acadèmia Europea de Doctors-Barcelona 1914 (RAED), comparteix amb la comunitat acadèmica l’article “Tractament del dolor en el malalt terminal”, un article que signa amb l’especialista Marta Hinojosa, de la Clínica del Dolor, i que se suma a les seves reflexions recents sobre aquesta matèria publicades també a la web de la RAED.

Tractament del dolor al malalt terminal

El dolor és una especialitat relativament nova. Els anys 1940 i 1950 van aparèixer els primers treballs sobre bloquejos nerviosos amb anestèsics locals de nervis perifèrics pel tractament del dolor, bàsicament realitzats per neurocirurgians. La primera Clínica del Dolor multidisciplinar, integrada per infermeres, anestesiòlegs, fisioterapeutes i psicòlegs va ser creada pel doctor Bonica el 1961 als Estats Units. A Espanya la primera Unitat del Dolor que es va obrir, va ser a l’hospital Vall d’Hebron el 1982.

Epidemiologia del dolor

Segons l’OMS, cada any es diagnostiquen 17 milions de casos de càncer nous. El 74% dels malalts oncològics en estat avançat presentaran dolor i un 50% dels malalts presentaran dolor a qualsevol estat de la seva malaltia. També sabem que el 38% dels malalts oncològics que moren a domicili presenten dolor de moderat a sever, i un 15% dels malalts que moren a l’hospital ho fan amb dolor intens.

Causes del dolor al malalt oncològic

En el 78% dels casos el dolor és degut al mateix càncer per invasió directa de les estructures veïnes (ossos, visceral, plexes nerviosos…). Però al voltant d’un 19% dels casos, el dolor està produït pels tractaments que segueixen (radioteràpia, quimioteràpia, col·locació de catèters..). I un 3% dels casos, el dolor s’atribueix a altres malalties existents prèviament.

Prevalença del dolor segons la localització de la neoplàsia

Depenent del tipus i de la localització de la neoplàsia, hi haurà més o menys dolor. Les més doloroses són les neoplàsies òssies i les de cavitat oral, en canvi les hematològiques són les que donen menys.

Què és el dolor? Com ho definim?

S’han donat múltiples definicions de dolor, finalment la IASP (Associació Internacional per a l’Estudi del Dolor), el 1979, va consensuar una definició que és la que actualment està acceptada universalment. “El dolor és experiència sensorial emocional desagradable, generalment associada a una lesió que es genera a diferents àrees corticals, quan li arriben impulsos dolorosos a través de vies nervioses aferents, que normalment estan inactives”.

En aquesta definició, apareix per primer cop un concepte essencial, el concepte de component emocional que sempre va lligat al dolor. Davant d’un mateix estímul dolorós, segons la vivència subjectiva del pacient, hi haurà una major o menor intensitat de dolor. El dolor és un monstre que mossega.

Com quantifiquem el dolor?

Hi ha diferents testos i escales per mesurar la intensitat de dolor que presenta un malalt. La més coneguda i més utilitzada és l’escala analògica visual o l’Escala d’EVA que, tot i ser una escala subjectiva, ens serveix per fer-nos una idea de la intensitat del dolor. Parlarem de dolor lleuger si EVA és entre 0 i 3. Parlarem de dolor moderat si l’EVA és entre 3 i 7. Dolor intens si EVA 7-9 i dolor insuportable si EVA=10.

Tipus de dolor

Per poder tractar bé el dolor, hem de definir quin tipus de dolor té el nostre malalt.
Hi ha dos tipus de dolor:

Dolor nociceptiu o dolor normal o fisiològic: Hi ha una causa coneguda responsable del dolor. Hi ha un estímul dolorós generat per una lesió d’un òrgan somàtic o visceral. Ex: dolor postoperatori, dolor d’una fractura òssia…
Dolor neuropàtic o dolor anormal o patològic: No trobem cap lesió actual que ens justifiqui el dolor, no hi ha una relació causa-efecte. Ex: neuràlgia post-herpètica, síndrome del membre fantasma post-amputació.
Principis generals del tractament del dolor

Per tractar de forma adequada el dolor, hi ha unes regles generals que hem de tenir presents:

Quan el malalt diu que li dol, és que li dol: En principi, sempre hem de creure els malalts, però especialment el malalt neoplàsic. Ex: Davant aquell malalt que prèviament havia estat bé i torna a la consulta referint dolor, ens hem de posar en alerta, malgrat que les darreres exploracions complementàries que disposen, siguin negatives.
El tractament analgèsic que escollim ha d’estar relacionat amb la intensitat del dolor, no amb la supervivència de la malaltia. No és correcte administrar morfina als malalts que els queden poc temps de vida. Si en fases inicials de la malaltia hi ha dolor intens, iniciarem el tractament amb opioides potents.
Els analgèsics s’han d’administrar a hores fixes, rellotge a la mà. S’administraran segons la farmacinètica del fàrmac, no sense dolor, com es pauten habitualment a les ordres mèdiques. Ex: Tramadol per via oral triga de 30 a 40 min a començar a fer efecte, i el seu bec màxim s’assoleix al cap de dues hores i té una vida mitjana de 5-6 hores. Per tant, sempre ho deixarem pautat cada 6 hores.
Les dosis es regularan individualment. Cada malalt necessitarà una dosi diferent de fàrmac. Individualitzarem la dosi segons la intensitat del dolor i les característiques del pacient.
El tractament del dolor és escalonat senzill. El dolor oncològic s’alleugereix en un 80-90% dels casos amb un tractament escalonat i senzill, aplicant l’escala analgèsica de l’OMS.

Escala analgèsica de l’OMS

L’escala analgèsica de l’OMS és un algorisme per al tractament del dolor oncològic, que es va elaborar fa 25 anys, però que encara avui segueix vigent amb petites variacions. Defineix quatre esglaons terapèutics:

Primer esglaó: Aines, Paracetamol i Metamizol

Ho donem en cas de dolor lleu a moderat. Aquests fàrmacs presenten unes dosis màximes que no s’han de sobrepassar, tenen un sostre analgèsic (això no passa amb la morfina, no hi ha dosi màxima, la dosi màxima serà la que li tregui el dolor, o la que el malalt toleri). No associar mai dos antiinflamatoris, ja que en potenciem els efectes secundaris sense millorar la qualitat analgèsica. Ex: és incorrecte associar diclofenac amb metamizol.

Segon esglaó: Opioides febles.

Codeïna, Dehidrocodeïna, Tramadol, Propoxifé. Els donarem en cas de dolor moderat-sever en aquells casos amb mala resposta als del primer esglaó. També presenten dosis màximes. Si es poden associar amb fàrmacs del primer esglaó.

Tercer esglaó: Els opiacis potents

Indicats en el tractament del dolor sever. El consum global de morfina d’un país és un índex de qualitat del tractament del dolor definit per l’OMS. Espanya comparat amb la resta de països europeus, és al desè lloc quant a consum de morfina. Això indica que al nostre país encara hi ha reticència a la seva prescripció i per tant els nostres malalts encara moren amb dolor intens. Aquest és el llistat d’opioides que disposem al nostre país:

Sulfat de morfina: Alliberament ràpid. Hi ha comprimits de 10-20 mg. S’administra per via oral cada 4 h. Ex. Sevredol. Alliberament sostingut. Moltes presentacions comercials de 5 mg, de 10, 15… S’administra cada 8-12 hores via oral. Ex: MST, Skenan.
Clorur mòrfic: És la morfina que administrem de forma s.c. o e.v. Hi ha de diferents concentracions (10-20 mg/ml). S’haurà d’administrar cada 4 hores.
Solució aquosa de morfina: Fórmula magistral. Morfina d’alliberament ràpid. Pic màxim d’acció als 30 minuts. És la morfina que utilitzem de rescat. S’administra per via oral en forma de xarop cada 4 hores (també n’hi ha de diferents concentracions). La SAM, és el mal anomenat Còctel Brompton. Es va crear en un Hospital de la ciutat de Brompton, a Anglaterra el 1850, però a part de morfina (15 mg/ml), també tenia cocaïna (10 mg/ml). Alcohol, xarop i aigua clorofòrmica.
Metadona: És un agonista pur com la morfina, de nom comercial Metasedin. Acció molt llarga, amb risc d’acumulació, per això no ho fem servir de manera habitual. Es pot administrar per via oral o espinal.
Meperidina: La coneguda Dolantina, agonista pur, té temps de vida curta (2,5-3,5 hores), presenta un metabòlit tòxic que es pot acumular que és la Normeperidina.
Buprenorfina: Buprex, és un agonista parcial. Eficàcia intrínseca baixa sobre els receptors opioides. No és un bon fàrmac pel tractament crònic. Té un efecte topall per l’analgèsia. Temps de latència llarg i durada molt perllongada. Actualment ja comercialitzat en forma transdèrmica (pegat).
Pentazocina: Sosegon, és un agonista-antagonista. El seu efecte antagonista pot provocar una síndrome d’abstinència en malalts que estiguin prenent opiàcids regularment.
Fentanil transdèrmic: Pegats de Durogesic. És un agonista pur molt potent. L’inici d’acció es presenta a les 8-12 hores de la col·locació. Indicat en malalts amb un dolor molt estable constant amb poques oscil·lacions al llarg del dia. Convenient associar rescat amb morfina d’acció ràpida. També hi ha el fentanil transoral en forma de Chupa-Chups.

De tots aquests opioides, el més utilitzat en el tractament del dolor crònic és la morfina, perquè tenim una àmplia gamma de presentacions, i perquè té una farmacodinàmica i una farmacocinètica ben definides, i un relatiu baix preu.

Quan i com comencem un tractament amb morfina?

Es recomana titulació prèvia amb opioides febles. Dosi individualitzada, la dosi adequada és la que fa efecte. Normalment comencem amb 10 mg. dacció ràpida i diem al pacient que se la prengui quan tingui dolor, sempre que hagi passat entre dosis un mínim de 4 hores. O bé comencem amb 10 mg MST/12 h.

Si a les 24 hores no hi ha dolor i hi ha somnolència important, disminuïu al 50%. Si persisteix el dolor, disminuirem l’interval i després > dosi 50%. Sempre deixarem dosis de rescat o interdosi, sobretot a les fases inicials del tractament.

Mai associar dos opiacis, ja que en potenciarem els efectes secundaris sense millorar la qualitat analgèsica. Si el malalt segueix amb dolor, el que cal fer és augmentar la dosi, canviar d’opiaci o canviar la via d’administració.

Quines són les causes de sobredosificació dels opiacis?

La causa més freqüent de sobredosificació dels opiacis són les malalties interrecurrents (insuficiència hepàtica, respiratòria i renal) o l’administració conjunta amb altres depressors de l’SNC. Sempre haurem de tenir en compte la patologia associada del malalt.

Quines són les causes més freqüents d’infradosificació dels analgèsics?

Principalment la por dels opiacis i de la temuda depressió respiratòria. També és causa d’infradosificació l’ús de dosis estandarditzades en comptes d’individualitzar la dosi per cada malalt. La prescripció a demanda, en lloc d’hores fixes i el desconeixement per part dels metges de la farmacodinàmica dels opiàcids que estan utilitzant.

Quins són els mites de la morfina?

Al voltant de l’ús de la morfina s’han creat una sèrie de mites que cal clarificar:

La depressió respiratòria: El dolor és el millor antagonista fisiològic dels efectes depressors de la morfina.
La morfina provoca eufòria: La morfina no provoca eufòria, però el malalt a qui hem tret el dolor, és un malalt que torna a tenir ganes de fer vida normal, de menjar, de sortir etc.
Farà servir la morfina per suïcidar-se: L’índex de suïcidis per sobredosi de morfina és pràcticament indetectable.
Li robaran la morfina: En més de 15 anys que funciona la nostra Clínica del Dolor no hi ha hagut cap cas de robatori d’estupefaents.
La tolerància apareix ràpidament i al final no serà efectiva: Poques vegades és un problema clínic en el tractament del dolor que faci necessària l’administració de dosis creixents de morfina.
La primera cosa que hem de pensar en un malalt que incrementa de manera brusca les necessitats d’analgèsia, és la progressió de la malaltia.

Efectes secundaris de la morfina

No hem de parlar de mites, sinó efectes secundaris. Sempre cal informar el pacient i els seus familiars d’aquests efectes secundaris abans d’iniciar un tractament. Prevenir adequadament abans que apareguin i si apareixen tractar-los de manera precoç.

Efectes secundaris inicials:

Apareixen a l’inici del tractament i desapareixen al cap de pocs dies. Les nàusees i els vòmits són els més freqüents i apareixen en un 40% de malalts. Podrem prevenir-los administrant metoclopramida, haloperidol, ondansetró.

La resta d’efectes com la somnolència, la confusió, la inestabilitat cefàlica i l’astènia, es poden evitar, ajustant les dosis inicials, ia vegades es poden administrar petites dosis d’amfetamines com el metilfenidat 5-10 mg.

Efectes secundaris constants:

Es mantindran mentre duri el tractament. Aquests són el restrenyiment (sempre haurem d’associar laxants i dieta rica en fibra), la sequedat de boca (sempre recomanar la ingesta de líquids abundants) i la sudoració (és un efecte poc freqüent però persistent al malalt que la presenta).

Fàrmacs coadjuvants o coanalgèsics

Es poden associar a fàrmacs de qualsevol esglaó si hi ha dolor neuropàtic associat. Són fàrmacs que malgrat no ser analgèsics purs, intervenen en els mecanismes de transmissió i/o percepció del dolor.

Dins aquest grup de fàrmacs trobem:

Antidepressius tricíclics: amitriptilina, venlafaxina.
Anticonvulsivants: gabapentina, clonacepan, pregabalina, topiramat. Aquests dos grups de fàrmacs estan indicats pel tractament de dolor neuropàtic.
Neurolèptics: excel·lents antihemètics i sedants, molt útils en aquells malalts que presenten vòmits pel tractament amb morfina o per la quimioteràpia.
Benzodiazepines: bons relaxants musculars i també ens serveixen per tractar l’insomni. Un malalt que no dorm és un malalt que tindrà més dolor.
Corticoides: són els antiinflamatoris més potents de què disposem, indicats especialment en els malalts amb metàstasis òssies.

Dolor difícil

Només en un 10% de malalts no aconsegueixen controlar el dolor amb les mesures que hem explicat fins ara. En aquests casos parlem de mal de difícil control i ens veurem obligats a aplicar el quart esglaó de l’escala analgèsica de l’OMS.

Quart esglaó

Parlarem del quart esglaó quan administrem els opioides per via subcutània, endovenosa o per via espinal.

Opioides per via subcutània:

Indicada als malalts amb expectativa de vida inferior a 2 mesos. O en cas d’ineficàcia o d’intolerància dels opioides per altres vies. També es fa servir en malalts que presenten impossibilitat d’utilitzar la via oral. Pot ser útil al final de la malaltia en pacients caquèctics o accessos venosos difícils. Aquesta via és igual de eficaç que la via endovenosa.

Opioides per via espinal:

Considerem com a via espinal tant la via epidural com la intratecal. La via epidural habitualment s’utilitza pel dolor postoperatori o de curta durada, per l’elevat risc d’infeccions a partir del 7è dia de la col·locació. En canvi, la via intratecal es pot utilitzar a llarg termini.

Avantatges de la via espinal: Indicada quan fracassen tots els altres tractaments i vies d’administració. Fins i tot indicada pel dolor neuropàtic. És la via més potent que existeix pel control del dolor i la que dóna menys efectes secundaris sistèmics. És la via que crea menys tolerància. És còmode per al malalt i es pot utilitzar a domicili.

Desavantatges via espinal: Lesió nerviosa durant la col·locació, cefalea per sortida de LCR durant la col·locació que pot durar fins a una setmana. Si es produeix una contaminació del sistema seria greu, ja que pot evolucionar a una meningitis. El suport familiar és importantíssim, han d’entendre que es poden presentar complicacions greus.

Tipus de fàrmacs que es poden administrar per via espinal:

La morfina és el fàrmac més utilitzat. La seva analgèsia és d’instauració lenta però llarga durada (la seva durada és de 16-24 hores).
La metadona és menys liposoluble, però és d’acció més segmentària. Dóna una analgèsia més ràpida però de menys durada (8 hores).
Meperidina. La seva ràpida dissociació del receptor obliga a utilitzar-la de manera contínua (no en bolus). En infusions prolongades es pot acumular la normeperidina que és nefrotòxica.
Fentanil, igual que la meperidina, té una durada acció curta s’ha d’utilitzar de forma contínua. Dóna una major incidència de pruïja.
Bupivacaïna. Anestèsic local de llarga durada. Ofereix una analgèsia metamèrica molt bona, cosa que ens permet disminuir les dosis de morfina.
Baclofè. Indicat en espasticitat secundària a paraplegia o lesions medul·lars.
Midazolam. Benzodiazepina hidrosoluble. Es creu que té un efecte analgèsic per se, actuant sobre receptors específics i la via gabaèrgica.
Clonidina. Alfa-2-adrenèrgic. És un antihipertensiu, però s’ha vist que té un efecte analgèsic, ja que és capaç d’activar els sistemes inhibitoris descendents en l’àmbit medul·lar. (dosi de 10-75 micg/dia).

Per via intratecal s’han utilitzat molts més fàrmacs (ocreòtid, neostigmina…), però sense efectes analgèsics remarcables.