Tratamiento del dolor en el enfermo terminal

August Corominas
Profesor de la Universidad de Murcia y de la Universidad Autónoma de Barcelona y académico emérito y miembro del Senado de la Real Academia Europea de Doctores-Barcelona 1914 (RAED)

 

August Corominas, profesor de Fisiología Humana de la Universidad de Murcia y de la Universidad Autónoma de Barcelona y académico emérito y miembro del Senado de la Real Academia Europea de Doctores-Barcelona 1914 (RAED), comparte con la comunidad académica el artículo «Tratamiento del dolor en el enfermo terminal», un artículo que firma junto a la especialista Marta Hinojosa, de la Clínica del Dolor, y que se suma a sus recientes reflexiones sobre esta materia publicadas también en la web de la RAED.

Tratamiento del dolor en el enfermo terminal

El dolor es una especialidad relativamente nueva. En los años 1940 y 1950 aparecieron los primeros trabajos sobre bloqueos nerviosos con anestésicos locales de nervios periféricos por el tratamiento del dolor, básicamente realizados por neurocirujanos. La primera Clínica del Dolor multidisciplinar, integrada por enfermeras, anestesiólogos, fisioterapeutas y psicólogos fue creada por el doctor Bonica en 1961 en EE.UU. En España la primera Unidad del Dolor que se abrió, fue en el hospital Vall d’Hebron en 1982.

Epidemiología del dolor

Según la OMS, cada año se diagnostican 17 millones de nuevos casos de cáncer. El 74% de los enfermos oncológicos en estado avanzado presentarán dolor y un 50% de los enfermos presentarán dolor en cualquier estado de su enfermedad. También sabemos que el 38% de los enfermos oncológicos que mueren en domicilio presentan dolor de moderado a severo, y un 15% de los enfermos que mueren en el hospital lo hacen con dolor intenso.

Causas del dolor en el enfermo oncológico

En el 78% de los casos el dolor se debe al propio cáncer por invasión directa de las estructuras vecinas (huesos, visceral, plexos nerviosos…). Pero alrededor de un 19% de los casos, el dolor está producido por los tratamientos que siguen (radioterapia, quimioterapia, colocación de catéteres..). Y un 3% de los casos, el dolor se atribuye a otras enfermedades previamente existentes.

Prevalencia del dolor según la localización de la neoplasia

Dependiendo del tipo y de la localización de la neoplasia, habrá mayor o menor dolor. Las más dolorosas son las neoplasias óseas y las de cavidad oral, en cambio las hematológicas son las que menos dan.

¿Qué es el dolor? ¿Cómo lo definimos?

Se han dado múltiples definiciones de dolor, finalmente la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), en 1979, consensuó una definición que es la que actualmente está universalmente aceptada. «El dolor es experiencia sensorial emocional desagradable, generalmente asociada a una lesión que se genera en diferentes áreas corticales, cuando le llegan impulsos dolorosos a través de vías nerviosas aferentes, que normalmente están inactivas».

En esta definición, aparece por primera vez un concepto esencial, el concepto de componente emocional que siempre va ligado al dolor. Ante un mismo estímulo doloroso, según la vivencia subjetiva del paciente, habrá una mayor o menor intensidad de dolor. El dolor es un monstruo que muerde.

¿Cómo cuantificamos el dolor?

Existen diferentes macetas y escalas para medir la intensidad de dolor que presenta un enfermo. La más conocida y más utilizada, es la escala analógica visual o Escala de EVA que, a pesar de ser una escala subjetiva, nos sirve para hacernos una idea de la intensidad del dolor. Hablaremos de dolor ligero si EVA es entre 0 y 3. Hablaremos de dolor moderado si el EVA es entre 3 y 7. Dolor intenso si EVA 7-9 y dolor insoportable si EVA=10.

Tipo de dolor

Para poder tratar bien el dolor debemos definir qué tipo de dolor tiene nuestro enfermo.
Existen dos tipos de dolor:

1. Dolor nociceptivo o dolor normal o fisiológico: Existe una causa conocida responsable del dolor. Hay un estímulo doloroso generado por una lesión de un órgano somático o visceral. Ej: dolor postoperatorio, dolor de una fractura ósea…
2. Dolor neuropático o dolor anormal o patológico: No encontramos ninguna lesión actual que nos justifique el dolor, no existe una relación causa-efecto. Ej: neuralgia posherpética, síndrome del miembro fantasma posamputación.

Principios generales del tratamiento del dolor

Para tratar de forma adecuada el dolor, hay unas reglas generales que debemos tener presentes:

1. Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele: En principio, siempre debemos creer a los enfermos, pero especialmente al enfermo neoplásico. Ej: Ante aquel enfermo que previamente había estado bien y vuelve a la consulta refiriendo dolor, debemos ponernos en alerta, a pesar de que las últimas exploraciones complementarias que disponen, sean negativas.
2. El tratamiento analgésico que escogemos debe estar relacionado con la intensidad del dolor, no con la supervivencia de la enfermedad. No es correcto administrar morfina a los enfermos que les queda poco tiempo de vida. Si en fases iniciales de la enfermedad hay dolor intenso, iniciaremos ya el tratamiento con opioides potentes.
3. Los analgésicos deben administrarse a horas fijas, reloj en mano. Se administrarán según la farmacinética del fármaco, no sin dolor, como se pautan habitualmente en las órdenes médicas. Ej: Tramadol por vía oral tarda de 30 a 40 min en empezar a surtir efecto, y su pico máximo se alcanza a las dos horas y tiene una vida media de 5-6 horas, por lo tanto siempre lo dejaremos pautado cada 6 horas.
4. Las dosis se regularán individualmente. Cada enfermo necesitará una dosis distinta de fármaco. Individualizaremos la dosis según la intensidad del dolor y características del paciente.
5. El tratamiento del dolor es escalonado sencillo. El dolor oncológico se alivia en un 80-90% de los casos con un tratamiento escalonado y sencillo, aplicando la escala analgésica de la OMS.

Escala analgésica de la OMS

La escala analgésica de la OMS es un algoritmo para el tratamiento del dolor oncológico, que se elaboró ​​hace 25 años, pero que todavía hoy sigue vigente con pequeñas variaciones. Define cuatro escalones terapéuticos:

Primer escalón: Aines, Paracetamol y Metamizol

Lo damos en caso de dolor leve a moderado. Estos fármacos presentan unas dosis máximas que no se deben sobrepasar, tienen un techo analgésico (esto no ocurre con la morfina, no hay dosis máxima, la dosis máxima será la que le quite el dolor, o la que el enfermo tolere). No asociar nunca dos antiinflamatorios ya que potenciamos sus efectos secundarios sin mejorar la calidad analgésica. Ej: es incorrecto asociar diclofenaco con metamizol.

Segundo escalón: Opioides débiles.

Codeína, Dehidrocodeína, Tramadol, Propoxifé. Les daremos en caso de dolor moderado-severo en aquellos casos con mala respuesta a los del primer escalón. También presentan dosis máximas. Si se pueden asociar con fármacos del primer escalón.

Tercer escalón: Los opiáceos potentes

Indicados en el tratamiento del dolor severo. El consumo global de morfina de un país, es un índice de calidad del tratamiento del dolor definido por la OMS. España comparado con el resto de países europeos, está en el décimo lugar en cuanto a consumo de morfina. Esto indica que en nuestro país todavía existe reticencia a su prescripción y por tanto nuestros enfermos todavía mueren con dolor intenso. Éste es el listado de opioides que disponemos en nuestro país:

• Sulfato de morfina: Liberación rápida. Hay comprimidos de 10-20 mg. Se administra vía oral cada 4 h. Ej. Sevredol. Liberación sostenida. Muchas presentaciones comerciales de 5 mg, de 10, 15… Se administra cada 8-12h vía oral. Ej: MST, Skenan.
• Cloruro mórfico: Es la morfina que administramos de forma s.c. o e.v. Hay de diferentes concentraciones (10-20 mg/ml). Se tendrá que administrar cada 4 horas.
• Solución acuosa de morfina: Fórmula magistral. Morfina de liberación rápida. Pico máximo de acción a los 30 minutos. Es la morfina que utilizamos de rescate. Se administra por vía oral en forma de jarabe cada 4 horas (también hay de diferentes concentraciones). La SAM, es el mal llamado Cóctel Brompton. Se creó en un Hospital de la ciudad de Brompton, en Inglaterra en 1850, pero aparte de morfina (15 mg/ml), también tenía cocaína (10 mg/ml). Alcohol, jarabe y agua clorofórmica.
• Metadona: Es un agonista puro como la morfina, de nombre comercial Metasedin. Acción muy larga, con riesgo de acumulación, por eso no lo utilizamos de forma habitual. Se puede administrar por vía oral o espinal.
• Meperidina: La conocida Dolantina, agonista puro, tiene tiempo de vida corta ( 2,5-3,5 horas), presenta un metabolito tóxico que se puede acumular que es la Normeperidina.
• Buprenorfina: Buprex, es un agonista parcial. Eficacia intrínseca baja sobre los receptores opioides. No es un buen fármaco para el tratamiento crónico. Tiene un efecto tope por la analgesia. Tiempo de latencia largo y duración muy prolongada. Actualmente ya comercializado en forma transdérmica (parche).
• Pentazocina: Sosegon, es un agonista-antagonista. Su efecto antagonista puede provocar un síndrome de abstinencia en enfermos que estén tomando opiácidos regularmente.
• Fentanil transdérmico: Parches de Durogesico. Es un agonista puro muy potente. El inicio de acción se presenta a las 8-12 horas de la colocación. Indicado en enfermos con un dolor muy estable constante con pocas oscilaciones a lo largo del día. Conveniente asociar rescate con morfina de acción rápida. También existe el fentanilo transoral en forma de Chupa-Chups.

De todos estos opioides, el más utilizado en el tratamiento del dolor crónico es la morfina, porque tenemos una amplia gama de presentaciones, y por qué tiene una farmacodinámica y una farmacocinética bien definidas, y un relativo bajo precio.

¿Cuándo y cómo empezamos un tratamiento con morfina?

Se recomienda titulación previa con opioides débiles. Dosis individualizada, la dosis adecuada es la que surte efecto. Normalmente empezamos con 10 mg. de acción rápida y decimos al paciente que se la tome cuando tenga dolor, siempre y cuando haya pasado entre dosis un mínimo de 4 horas. O bien empezamos con 10 mg MST/12 h.

Si a las 24 horas no hay dolor y hay somnolencia importante, disminuir al 50%. Si persiste el dolor, disminuiremos el intervalo y después > dosis 50%. Siempre dejaremos dosis de rescate o interdosis, sobre todo en las fases iniciales del tratamiento.

Nunca asociar dos opiáceos, ya que potenciaremos sus efectos secundarios sin mejorar la calidad analgésica. Si el enfermo sigue con dolor, lo que deberemos hacer es aumentar la dosis, cambiar de opiáceo o cambiar la vía de administración.

¿Cuáles son las causas de sobredosificación de los opiáceos?

La causa más frecuente de sobredosificación de los opiáceos son las enfermedades interrecurrentes (insuficiencia hepática, respiratoria y renal) o la administración conjunta con otros depresores del SNC. Siempre deberemos tener en cuenta la patología asociada del enfermo.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de infradosificación de los analgésicos?

Principalmente el miedo a los opiáceos y a la temida depresión respiratoria. También es causa de infradosificación el uso de dosis estandarizadas en lugar de individualizar la dosis por cada enfermo. La prescripción a demanda, en lugar de a horas fijas y el desconocimiento por parte de los médicos de la farmacodinámica de los opiácidos que están utilizando.

¿Cuáles son los mitos de la morfina?

En torno al uso de la morfina se han creado una serie de mitos que conviene clarificar:

• La depresión respiratoria: El dolor es el mejor antagonista fisiológico de los efectos depresores de la morfina.
• La morfina provoca euforia: La morfina no provoca euforia, pero el enfermo al que le hemos quitado el dolor, es un enfermo que vuelve a tener ganas de hacer vida normal, de comer, de salir etc.
• Utilizará la morfina para suicidarse: El índice de suicidios por sobredosis de morfina es prácticamente indetectable.
• Le robarán la morfina: En más de 15 años que funciona nuestra Clínica del Dolor no ha habido ningún caso de robo de estupefacientes.
• La tolerancia aparece rápidamente y al final no será efectiva: Pocas veces es un problema clínico en el tratamiento del dolor que haga necesaria la administración de dosis crecientes de morfina. Lo primero que debemos pensar en un enfermo que incrementa de forma brusca las necesidades de analgesia, es la progresión de la enfermedad.

Efectos secundarios de la morfina

No debemos hablar de mitos, sino de efectos secundarios. Siempre deberemos informar al paciente y a sus familiares de estos efectos secundarios antes de iniciar un tratamiento. Prevenir adecuadamente antes de que aparezcan y si aparecen tratarlos de forma precoz.

Efectos secundarios iniciales:

Aparecen al inicio del tratamiento y desaparecen a los pocos días. Las náuseas y vómitos son los más frecuentes y aparecen en un 40% de enfermos. Podremos prevenirlos administrando metoclopramida, haloperidol, ondansetrón.

El resto de efectos como la somnolencia, la confusión, inestabilidad cefálica y la astenia, se pueden evitar, ajustando las dosis iniciales, y a veces se puede administrar pequeñas dosis de anfetaminas como el metilfenidato 5-10 mg.

Efectos secundarios constantes:

Se mantendrán mientras dure el tratamiento. Estos son el estreñimiento (siempre deberemos asociar laxantes y dieta rica en fibra), la sequedad de boca (siempre recomendar la ingesta de líquidos abundantes) y la sudoración (es un efecto poco frecuente pero persistente en el enfermo que la presenta).

Fármacos coadyuvantes o coanalgésicos

Se pueden asociar a fármacos de cualquier escalón si existe dolor neuropático asociado. Son fármacos que a pesar de no ser analgésicos puros, intervienen en los mecanismos de transmisión y/o percepción del dolor.

Dentro de este grupo de fármacos encontramos:

• Antidepresivos triciclicos: amitriptilina, venlafaxina.
• Anticonvulsivantes: gabapentina, clonacepan, pregabalina, topiramato. Estos dos grupos de fármacos están indicados en el tratamiento de dolor neuropático.
• Neurolépticos: excelentes antiheméticos y sedantes, muy útiles en aquellos enfermos que presentan vómitos por el tratamiento con morfina o por la quimioterapia.
• Benzodiacepinas: buenos relajantes musculares y también nos sirven para tratar el insomnio. Un enfermo que no duerme es un enfermo que tendrá más dolor.
• Corticoides: son los antiinflamatorios más potentes de que disponemos, indicados especialmente en los enfermos con metástasis óseas.

Dolor difícil

Sólo en un 10% de enfermos no logra controlar el dolor con las medidas que hemos explicado hasta ahora. En estos casos hablamos de dolor de difícil control, y nos veremos obligados a aplicar el cuarto escalón de la escala analgésica de la OMS.

Cuarto escalón

Hablaremos del cuarto escalón cuando administramos los opioides por vía subcutánea, endovenosa o por vía espinal.

Opioides por vía subcutánea:

Indicada en aquellos enfermos con expectancia de vida inferior a 2 meses. O en caso de ineficacia o intolerancia de los opioides por otras vías. También se utiliza en enfermos que presentan imposibilidad de utilizar la vía oral. Puede ser útil al final de la enfermedad en pacientes caquécticos o accesos venosos difíciles. Esta vía es igual de eficaz que la vía endovenosa.

Opioides por vía espinal:

Consideramos como vía espinal tanto la vía epidural como la intratecal. La vía epidural habitualmente se utiliza por el dolor postoperatorio o de corta duración, por el elevado riesgo de infecciones a partir del 7ª día de su colocación. En cambio la vía intratecal se puede utilizar a largo plazo.

Ventajas de la vía espinal: Indicada cuando fracasan todos los demás tratamientos y vías de administración. Incluso indicada por el dolor neuropático. Es la vía más potente que existe por el control del dolor y la que da menos efectos secundarios sistémicos. Es la vía que crea menos tolerancia. Es cómodo para el enfermo y puede utilizarse a domicilio.

Desventajas vía espinal: Lesión nerviosa durante la colocación, cefalea por salida de LCR durante la colocación que puede durar hasta una semana. Si se produce una contaminación del sistema sería grave, puesto que puede evolucionar a una meningitis. El apoyo familiar es importantísimo, tienen que entender que se pueden presentar complicaciones graves.

Tipo de fármacos que se pueden administrar por vía espinal:

• La morfina es el fármaco más utilizado. Su analgesia es de instauración lenta, pero larga duración (su duración es de 16-24 horas).
• La metadona es menos liposoluble, pero de acción más segmentaria. Da una analgesia más rápida pero de menor duración (8 horas).
• Meperidina. Su rápida disociación del receptor obliga a utilizarla de forma continua (no en bolus). En infusiones prolongadas puede acumularse la normeperidina que es nefrotóxica.
• Fentanil, al igual que la meperidina, tiene una duración acción corta se debe utilizar de forma continua. Da una mayor incidencia de prurito.
• Bupivacaina. Anestésico local de larga duración. Ofrece una analgesia metamérica muy buena, lo que nos permite disminuir las dosis de morfina.
• Baclofeno. Indicado en espasticidad secundaria a paraplejia o lesiones medulares.
• Midazolam. Benzodiacepina hidrosoluble. Se cree que tiene un efecto analgésico per se, actuando sobre receptores específicos y la vía gabaérgica.
• Clonidina. Alfa-2-adrenérgico. Es un antihipertensivo, pero se ha visto que tiene un efecto analgésico ya que es capaz de activar los sistemas inhibitorios descendentes a nivel medular. (dosis de 10-75 micg/día).

Por vía intratecal se han utilizado muchos más fármacos (ocreótido, neostigmina…) pero sin efectos analgésicos remarcables.