José Esparza
Profesor del Instituto de Virología Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, expresidente de la Global Virus Network, investigador del Instituto Rober Koch, consejero de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y académico de la Academia de Ciencias de América Latina
Conversación mantenida con Francisco Kerdel, académico correspondiente de la Real Academia Europea de Doctores-Barcelona 1914 (RAED)
Creo que sólo hay tres maneras de controlar esta epidemia. La primera es cuando se cree una inmunidad de rebaño, quizás cuando se infecten cerca del 60-70% de las personas. La segunda manera es con un vacuna. Y la tercera es con ambas. Las falsas expectativas sobre una vacuna se derivan de la promesa de Donald Trump sobre que una vacuna se desarrollaría en 12-18 meses. Nunca pensé que eso es posible si se siguen las reglas, ya que tomarían al menos dos años si todo sale bien, que raramente sucede. Hoy vi un vídeo de Bill Gates que expresa la misma preocupación.
¿Cuales son los problemas?
No sabemos si la infección con el SARS-CoV-2 resulta en la inducción de inmunidad protectora. Eso es formalmente cierto porque la epidemia tan solo tiene cuatro meses y no ha habido tiempo para demostrarlo. Pero si el virus se comporta como todos los demás virus yo diría que debe inducir inmunidad postinfección. Esa inmunidad existe después de la infección con los cuatro coronavirus humanos benignos que producen resfriados comunes, con el SARS y el MERS y en varios coronavirus que producen enfermedades en animales domésticos. En estos casos lo que sí es cierto es que la inmunidad protectora es de corta duración, de dos a tres años.
Algunos pacientes que se recuperan tienen bajos niveles de anticuerpos, pero eso no es raro. Lo importante es que tengan células B de memoria que rápidamente comiencen a producir anticuerpos cuando detecten el virus. Incluso en casos como el VIH que provoca el sida las personas infectadas producen anticuerpos neutralizantes pero el virus rápidamente muta y se escapa. Los coronavirus son bastante estables genéticamente.
José Esparza
Hay unos casos sospechosos de reinfección, pero no se ha demostrado que sea debido a reactivación. Incluso si hay reinfección se esperaría que no causará enfermedad.
Tenemos varios (quizás muchos) candidatos a vacuna. Son productos de laboratorio que creemos pueden inducir anticuerpos e incluso inmunidad celular. Hay cerca de 70 candidatos en diferentes estadios de desarrollo usando diferentes plataformas: virus inactivados, vectores virales, proteínas recombinantes, ARN y ADN, etc. Algunos de estos candidatos ya mostraron inducir anticuerpos en animales de laboratorio y al menos dos han demostrado proteger monos.
Ahora hay que conducir pruebas clínicas en humanos. Esas pruebas generalmente se hacen en tres fases. La fase I se hace con cerca de 50 personas sanas para demostrar que la vacuna no causa efectos secundarios. Eso toma generalmente un año. La fase II necesita cientos de personas para definir dosis y obtener más información sobre seguridad e inmunogenicidad. Esas pruebas pueden durar otro año. La fase III es para demostrar que la vacuna previene la infección y/o enfermedad. Requiere cientos o miles de personas a riesgo de contraer la infección. Si la incidencia de la infección es alta, el tamaño de muestra es menor. Son pruebas en doble ciego donde por razones éticas todos, inclusive el grupo control, deben tomar medidas para evitar la infección. Estas pruebas pueden durar entre uno y dos años dependiendo de la incidencia de la infección.
En realidad, muchas veces se combinan las fases I y II para más rápidamente obtener «proof of concept» de que la vacuna protege (fase IIb). Ya hay un par de vacunas en fase I y Adrian Hill, en Oxford, ha anunciado que muy pronto va a iniciar una prueba en 1.000 personas que básicamente combina las tres fases en una. Es algo arriesgado.
¿Qué riesgos puede haber?
El mayor riesgo teórico es que los anticuerpos inducidos por la vacuna en vez de proteger exacerben la enfermedad si la persona vacunada se infecta. Esto se podría deber a un fenómeno bien conocido (Antibody Dependent Enhancement) que se conoce con otras vacunas y que ya se observó con vacunas experimentales de SARS en animales. Éste es el riesgo más alto y una vacuna no debe mostrarlo después de un tiempo apropiado de seguimiento (probablemente al menos un año).
Si los resultados son positivos, ¿cuando estaría disponible la vacuna?
Habría que fabricarla en grandes cantidades y algunos procesos no son fáciles de llevar de una escala de laboratorio a una industrial. La industria farmacéutica espera hasta tener una prueba de concepto antes de iniciar la construcción de las plantas, que cuestan muchos millones. Sin embargo, J&J ha anunciado que comenzarán la fabricación de la planta si su producto funciona (que no se ha comenzado a probar en humanos). Por otra parte, las plantas son diferentes para cada tipo de vacunas. Lo único que sería estándar son las plantas para el llenado de viales del producto final.
Cuántas dosis se necesitarían no está claro, porque vacunar a siete mil millones de personas no es factible. Se podría vacunar a las personas de más alto riesgo, pero quizás se necesite más investigación y quizás alguna modificación de la vacuna para las personas de más de 60 años.
En conclusión, yo creo que una vacuna es posible y que se podrían acortar los tiempos, pero hay muchas incógnitas que resolver y eso tomará tiempo.
En cualquier caso observo -con asombro- que nadie, o casi nadie, pone en duda que pronto surgirá una vacuna efectiva y duradera para combatir con resultados positivos la pandemia del coronavirus, cuando no tenemos suficiente evidencia de que el virus confiera inmunidad duradera a quienes ha afectado.
