El éxito de Israel en la vacunación

Ernesto Kahan
Profesor emérito de la Universidad de Tel Aviv, premio Albert Schweitzer y premio Nobel de la Paz en representación de la Asociación Internacional de Médicos Contra la Guerra Nuclear, director de la Organización Mundial de Escritores y académico de honor de la Real Academia Europea de Doctores-Barcelona 1914 (RAED)

Ernesto Kahan, profesor emérito de la Universidad de Tel Aviv, premio Nobel de la Paz en representación de la Asociación Internacional de Médicos Contra la Guerra Nuclear y académico de honor de la Real Academia Europea de Doctores-Barcelona 1914 (RAED), comparte con la comunidad académica sus reflexiones sobre el éxito de la campaña de vacunación contra la Covid-19 que ha registrado Israel, un país que se alza como ejemplo de la eficiencia sanitaria y logística en la lucha y prevención de la enfermedad causada por el coronavirus SARS-CoV-2 y en la superación de la pandemia.

El ‘insólito éxito’ de Israel en la vacunación contra la Covid-19

Desde que se inició la campaña de vacunación contra el coronavirus y su rápida cobertura en Israel, la prensa internacional comenta que se trata de algo inusitado y de paso aparecen muchas conjeturas y conspiraciones. Personalmente recibo de parte de líderes de salud, especialmente de Latinoamérica, numerosos pedidos de información al respecto.

Aditya Goenka, profesor de Economía de la Universidad de Birmingham, en un reciente artículo, describe el plan de vacunaciones en Israel, sus objetivos, enorme éxito, posibles explicaciones y enseñanzas para otros países. Allí se expresa que ese programa acelerado de vacunación contra la Covid-19 logrará que un 50% de una población de nueve millones reciba una primera dosis de la vacuna desarrollada por el laboratorio Pfizer durante cinco semanas. La meta para mayo de 2021 es vacunar al 80% de la población, lo que coincide con las comunicaciones oficiales de Israel.

Aditya Goenka lleva más de diez años trabajando en modelos de epidemiología económica y es coeditor de un número especial sobre economía de las pandemias y enfermedades emergentes para el «Journal of Mathematical Economics». Asesora al Gobierno del Reino Unido sobre la política de la Covid. No trabaja, asesora, posee acciones ni recibe financiación de ninguna empresa u organización que pueda beneficiarse de este artículo.

La explicación es muy simple y debe ser usada como ejemplo ante situaciones presentes y seguramente futuras; porque las mutaciones bacterianas y víricas, así como la aparición de nuevas pandemias, es algo que ocurre mundialmente, con una frecuencia de años o decenas de los mismos. En especial con el desarrollo de los medios de transporte, que dispersan los agentes infecciosos. Lo especial, en el caso israelí, es la velocidad y amplitud de cobertura en la implementación del programa de vacunaciones, que se debe a la característica del sistema de salud, muy particular.

Este sistema de salud no surgió repentinamente, sino como consecuencia de un largo proceso de socialización, en gran parte condicionado por las condiciones de necesidad y su dinámica, durante un período de más de cien años. El sistema se reformó en 1995, cuando el parlamento (Knesset) introdujo la ley Nacional de Seguro de Salud, por la cual específicamente “se garantiza calidad de atención médica a todos los ciudadanos en función de la política de salud regulada”. Esta ley marca la responsabilidad del estado de proporcionar servicios de salud a todos los residentes del país (sin incluir turistas). Hasta su introducción, la mayoría de los residentes estaban asegurados por una de las cuatro fundaciones de servicios de salud.

Siendo que el seguro es obligatorio, igualitario y solidario, la ley establece:

• Cada residente de Israel mayor de 18 años debe registrarse como miembro de una de las existentes fundaciones (ONG, sociedades de ayuda mutua) de servicios de salud.
• Las fundaciones de servicios de salud no pueden negar la membresía a ningún solicitante bajo ningún pretexto, incluyendo edad o estado de salud.
• Los residentes que hayan estado asegurados por una de las fundaciones antes de entrar en efecto esa ley seguirán siendo miembros de la misma.
• Los residentes de Israel que no estaban asegurados antes de que la ley entrara en efecto son asignados a una de las fundaciones de servicios de salud por el Ministerio de Salud. Luego de un período de seis meses éstos podrán inscribirse en la fundación de su elección.
• Los menores de 18 años de edad pertenecen a la fundación de servicios de salud de sus padres. Los cónyuges pueden inscribirse en diferentes fundaciones. Si uno de los padres no está registrado en la misma fundación, los menores de 18 años de edad pertenecen a la fundación del padre que recibe subsidios por hijos del Instituto del Seguro Nacional, a menos que los padres especifiquen otra cosa.
• Los ciudadanos israelíes que hayan permanecido en el exterior por más de cinco años y no estuvieron más de 90 días en Israel deben renovar su inscripción en una fundación de servicios de salud al volver a Israel. Sin embargo, el Ministerio de Salud puede restringir a discreción, el derecho de estos ciudadanos de recibir los servicios de salud estipulados bajo esta ley.
• Los nuevos inmigrantes deben inscribirse en una de las fundaciones de servicios de salud al llegar al país y están exentos de pagar cuotas durante su primer año en el país.
• Cualquier persona que haya estado inscrita por al menos un año en una de las fundaciones de servicios de salud puede transferirse a otro fondo.
• La ley otorga el mismo estatus a las cuatro fundaciones existentes.

Este Seguro Nacional de Salud es universal (se garantiza calidad de atención médica a todos los ciudadanos de Israel), obligatorio e igualitario. Este seguro universal que funciona con mucho éxito, está basado en los principios de igualdad, justicia y solidaridad.

Dentro del marco del Seguro Nacional de Salud, los residentes pueden elegir entre las cuatro fundaciones de salud que son competitivos y sin fines de lucro. El Gobierno distribuye el presupuesto del seguro entre las fundaciones, principalmente a través de una fórmula de capitación que tiene en cuenta el sexo, la edad y la distribución geográfica de cada uno de los miembros.

La población es distribuida dentro de las fundaciones según la elección que realicen los propios asegurados, para ser atendidos y permanentemente controlados con programas de prevención primaria, secundaria y terciaria en clínicas de atención primaria de salud con médicos de familia. De tal manera, la totalidad de la población está completamente digitalizada en registros médicos, bajo un único número de identificación que proviene del documento nacional de identidad. Toda la información médica está en esos registros y por razones de respeto a la privacidad tiene acceso a ella sólo el médico tratante, o en casos especiales, en los que por razones de tratamiento otro médico deba conocer los datos, el asegurado puede renunciar a la privacidad.

Queda totalmente en evidencia que toda la población está perfectamente controlada y localizada en el Seguro Nacional de Salud a través de su médico de confianza. Debido a una de las características del sistema, la mencionada como solidaridad, todas las personas pueden tener acceso a servicios en la atención médica secundaria (especialidades médicas ambulatorias y servicios de diagnóstico y tratamiento fuera de la clínica donde está registrado) o atención médica terciaria (hospitales y otros servicios no ambulatorios) pertenezcan o no a la fundación en la que está registrado. Si se tratara de servicio fuera de su fundación, los costos de los servicios no serán abonados por el asegurado, pero sí por su fundación, ya que ésta recibe el presupuesto para su total atención.

Historia

Este sistema de salud surgió como consecuencia de un largo proceso de socialización establecido por las condiciones históricas durante un período de más de cien años. Durante la ocupación de lo que hoy es el Estado de Israel, por parte del imperio otomano y británico, la población judía comenzó a organizar sus servicios de salud.

En 1516 el Imperio Otomano conquistó Jerusalén y mantuvo allí su hegemonía hasta el fin de la Primera Guerra Mundial. A partir de 1878 comenzaron a establecerse los primeros asentamientos de judíos en Palestina. El Fondo Nacional Judío, fundado por el V Congreso Sionista, se encargó de comprar tierras y entre 1904 y 1914 se produjo la segunda ola migratoria. En 1909 se instaló el primer kibutz (granja colectiva). En este tiempo la medicina era deficiente y prácticamente reducida a los hospitales de beneficencia y a la práctica privada de los médicos. Por esa razón y porque el Imperio Otomano no brindaba servicios de salud, y como consecuencia de la creación de los Kibutz, en 1912 se crea la obra social de trabajadores Kupat Holim y su derivación en 1920, la Confederación de Trabajadores Histadrut, que coincide obviamente con el fin de la Primera Guerra Mundial y el inicio del Mandato Británico en la zona.

Los británicos, bajo el mando del general Allenby, derrotaron al ejército turco en 1917 y ocuparon Siria y Palestina. La administración militar británica acabó con el tifus y el cólera, mejoró el suministro de agua a Jerusalén y redujo la corrupción subiendo los salarios de los jueces árabes y judíos. Las comunicaciones también se mejoraron gracias al tren y el telégrafo. Pero no asumió la atención médica de la población.

La Fundación, ampliamente conocida como Kupat Holim, se estableció en 1911 como una sociedad de ayuda mutua. Cuando se fundó el Estado de Israel en 1948, ésta fue fundamental para brindar atención médica a la afluencia masiva de nuevos inmigrantes. Hoy es el mayor proveedor de servicios de salud públicos y semiprivados en Israel. Según la ley israelí, se administra como una entidad sin fines de lucro.

En 1902 se inauguró el primer hospital judío, Shaarei Zedek, en la Ciudad Vieja de Jerusalén. Se construyeron hospitales judíos adicionales en Jerusalén y Jaffa. En 1911, el Fondo de Salud para Trabajadores de Judea, que luego se convirtió en Kupat Holim y que más adelante se llamó Clalit, se estableció como el primer fondo de seguro médico sionista en el país. Durante la Primera Guerra Mundial, las autoridades otomanas cerraron los hospitales judíos en Jerusalén y Jaffa. El ejército otomano se apoderó del equipo médico y reclutó a la mayoría de los médicos. Con el fin de la guerra y la conquista británica de Palestina, la comunidad se quedó sin un sistema hospitalario eficaz.

Kupat Holim asumió el grueso de la atención médica del pueblo, que entonces sufría falta de recursos financieros y carencias básicas y pasó a su jurisdicción. Cuando Israel declaró la independencia en 1948, el Gobierno Israelí desplazó al Departamento de Salud del Mandato Británico y lo reemplazó por el Ministerio de Salud. En esa época, un poco más del 50% de la población estaba asegurada y de ellos cerca del 80 % pertenecía a Kupat Holim. A partir de ese momento, poco a poco, en un período de 10 a 15 años, la cantidad de población asegurada, ya en las mencionadas cuatro fundaciones, llegó a más del 90% de la totalidad de la población.

En el año 1995, se creó el Seguro Nacional de Salud, en gran parte debido a una crisis financiera muy grande y existencial del Kupat Holim (ahora denominado Clalit), debido a una confrontación con el Gobierno, que era opuesto a la Confederación de Trabajadores y al partido laborista que la representaba en el Parlamento.

Financiación

La ley del Seguro Nacional de Salud establece un criterio para la financiación del mismo, utilizando un impuesto de salud progresivo en la población, que es administrado por el Instituto Nacional de Seguros, que es un organismo totalmente separado de las fundaciones. Desde ese Instituto se transfieren los fondos correspondientes a las fundaciones, siguiendo una fórmula acordada en común, de capitación basada en el número de miembros en cada fundación, la distribución geográfica por zonas de desarrollo y la edad de los miembros. En ocasiones se complementan con fondos gubernamentales directos.

En la publicación del Ministerio de Asuntos Exteriores sobre el Seguro Nacional de Salud, realizada tres años después de la reforma, se informa que «el empleador deducirá las primas de sus empleados. Las personas que trabajan por cuenta propia deberán enviarlas directamente al Instituto del Seguro Nacional; que la recolección de las primas de seguros nacionales es progresiva: los asalariados de bajos ingresos pagan menos que los que ganan más; que cuando ambos cónyuges trabajan pagan primas de seguros separadas, que el ingreso máximo para propósito del pago de primas es cuatro veces el salario promedio y el ingreso mínimo es de un cuarto del salario promedio; que los empleadores y las personas que trabajan por cuenta propia pagan un 3,1% de la porción del salario que equivale a la mitad del salario promedio y un 4,8% del resto del salario (hasta un máximo de cuatro veces el salario promedio); que los trabajadores que reciben pensiones de retiro o subvenciones del Instituto del Seguro Nacional, o de los ministerios de Defensa o Finanzas pagan primas de seguros de salud sólo sobre sus salarios (las pensiones y las subvenciones están exentas de pagos); que las personas que reciben pensiones de edad avanzada, pagan una prima del 2% del salario promedio; y que los que reciben pensiones antes de la edad de retiro pagan una prima equivalente al 4,8% de la mitad del monto de su pensión».

Hay algunas excepciones tales como que las personas que no trabajan y no tienen ingresos deben pagar 104 séqueles al mes. Sólo unas pocas categorías selectas de personas están exentas de pagar primas de salud. Los menores dependientes están exentos. Las amas de casa que no trabajan están exentas a menos que reciban una pensión o su cónyuge reciba un incremento a la pensión. Aquellos que reciben beneficios de pensión de vejez pagan una tarifa plana reducida y cualquier ingreso adicional que tengan está exento del impuesto de salud. Los inmigrantes en Israel acogidos a la ley de Retorno y los ciudadanos israelíes que nacieron en el extranjero o se fueron como menores de edad y que se establecen en Israel tienen derecho a un año de seguro médico gratuito.

Condiciones para el éxito

Ya hace varios años publiqué que la garantía para que los principios descriptos en la ley se cumplan está fundamentada en el hecho que el proveedor de servicios (las cuatro fundaciones) no puedan conocer el valor del impuesto pagado por el usuario (garantía para la igualdad); que exista competencia tanto entre los proveedores como entre los médicos de familia por medio de la libre elección de médico de familia y proveedor (fundación); que cada paciente tenga total acceso a la información médica sobre sí mismo (garantía para la calidad de prestación de servicios); que el sistema esté basado en la medicina de familia y que los médicos de esta especialidad trabajen a tiempo completo, siendo pagados por capitación, estén con total dedicación a los pacientes y puedan integrarse a la carrera docente universitaria haciendo investigación (garantía para la calidad de atención médica), y que exista descentralización presupuestaria a todo nivel, lo que asegura que los prestadores busquen la optimización de los recursos (garantía para la eficiencia de las prestaciones).

Otro motivo del interés universal por la medicina de familia y el sistema de seguro de salud en Israel se ha generado por la existencia de problemas en países que enfrentan reformas del sistema de salud. Por ejemplo, en Canadá hay largas listas de espera, en el Reino Unido hay 1,2 millones de personas en listas de espera, en Estados Unidos hay 44 millones de personas sin seguro médico y 100 millones tienen seguro insuficiente, y en Alemania, Francia, Japón y Australia hay problemas para instaurar seguro igualitario y universal.

Conclusiones

Es evidente que este tipo de sistema de salud organizado en un Seguro Nacional de Salud como el descrito es la causa principal del éxito en el programa de vacunación anti Covid-19 de Israel. Con seguridad no hay nada insólito en él. Además, durante este programa, los servicios agradecen a los vacunados, les envían mensajes de orientación y control y les suministran un Pasaporte Verde que indica que ha sido vacunado. Todos en Israel saben que el Gobierno pagó un precio en dólares muy elevado, pero que es menor que el costo de la cuarentena de la comunidad.

Los que buscan seguir el ejemplo, tienen que saber que todo pasa por la implementación de la socialización de la medicina, que debe dejar de ser un objeto para negocios lucrativos para ser la realización del sostenimiento que la salud es un derecho universal. Finalmente, todos ganan, los profesionales de la salud porque ejercen con dignidad la misión médica, el pueblo que recibe una atención más justa, eficiente y de calidad controlada, y la economía nacional, que realiza una inversión más eficiente.