Maria Àngels Calvo
Catedrática de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Autónoma de Barcelona y académica de número de la Real Academia de Medicina de Cataluña, de la Real Academia de Farmacia de Cataluña, de la Academia de Ciencias Veterinarias de Cataluña, de la Real Academia de Doctores de España y de la Real Academia Europea de Doctores-Barcelona 1914 (RAED)
Comunicado de la Real Academia de Medicina de Catalunya elaborado por el grupo de trabajo coordinado por Maria Àngels Calvo, con la participación de Bonaventura Clotet, Josep Maria Gatell, Guillem López Casasnovas, Joan Monés, Tomàs Pumarola, Lluís Salleras y Antoni Trilla
Comunicado de la RAMC a propósito de la Covid-19
La Real Academia de Medicina de Catalunya, ante la grave situación sanitaria actual y atendiendo a sus funciones y responsabilidades para con la sociedad como órgano consultivo de las administraciones sanitaria y de justicia y también como impulsora de debates sobre cuestiones sanitarias de actualidad, quiere aportar las siguientes consideraciones:
La pandemia desencadenada por el SARS-CoV-2, en la que estamos todos inmersos, ya es una verdadera catástrofe médica, social y económica que ha ido avanzando a una velocidad y gravedad difícil de prever y con pocos precedentes. Pero esta pandemia, que ha confinado la población, no la podemos definir de inesperada. Muchos expertos habían pronosticado nuevas epidemias o pandemias (después de la gripe, SARS, MERS o ébola), pero ningún dirigente ni institución autonómica, estatal o supraestatal hizo mucho eco de estas previsiones.
La crisis sanitaria ha adquirido una dimensión a escala mundial, con millones (2,6 millones a 22 de abril) de personas infectadas, miles (177.000) de muertos y con la incógnita del número de personas asintomáticas (posiblemente diez veces más que las diagnosticadas) que han sido también un foco distribuidor muy importante del SARS-CoV-2. Sin duda, conseguir salvar vidas y proteger todos, sin excepción, es hoy por hoy el objetivo principal. Aunque no podemos olvidar el desastre económico y social derivado, que es indiscutible y merece el análisis de especialistas en la materia, la salvaguarda de este objetivo no admite transacciones.
El origen del virus es animal, pero el vector de contagio en esta pandemia es, sin duda, el ser humano. El SARS-CoV-2 se transmite básicamente por las gotículas de Pflügge (que emitimos al respirar, estornudar o toser) y también por contacto con objetos o superficies contaminadas, siendo capaz de diseminarse a otras personas, y de estas a otras y así sucesivamente, de manera exponencial. Sin medidas de confinamiento o distanciamiento social cada persona puede infectar de 2 a 4 personas de su entorno. La fácil movilidad de la gente en el mundo actual fruto de la globalización, que tantos beneficios puede reportar, está siendo una colaboradora necesaria, al tiempo que cómplice involuntaria, del SARS-CoV-2 para conseguir una expansión veloz e incontrolada.
Ante el avance imparable del problema, las autoridades a escala mundial tuvieron que aceptar la realidad y en un golpe de timón sin precedentes se propusieron, como ya iban reclamando los expertos internacionales, el objetivo de allanar la curva de nuevos casos de infección con el fin de: 1) disminuir la carga y presión sobre un sistema sanitario ya de por sí sobresaturado y 2) minimizar la posibilidad de contagio persona-persona, por el hecho de controlar su movimiento a través del confinamiento y medidas de distanciamiento social para todos o para los infectados.
Los resultados de las estrictas medidas de confinamiento sólo se ven de forma diferida, por lo que para conocer la eficacia del confinamiento deben transcurrir de 2 a 3 semanas desde el inicio. Nunca sabremos qué habría pasado sin el confinamiento total y también debemos admitir que países que han aplicado otras estrategias (tests masivos de diagnóstico y aislar sólo los infectados) han podido controlar la diseminación del SARS-CoV-2.
Finalmente, el avance de la pandemia ha puesto de manifiesto que algunos de los datos más dramáticas se han evidenciado en las residencias geriátricas. En ellas se suman todos los factores que predisponen a la facilidad de transmisión y que se han agravado por la falta de elementos de protección y de sistemas de diagnóstico. En muchos casos eran más «hoteles» que hospitales y quizás el concepto de residencia geriátrica deberá replantearse en el futuro.
No realizar pruebas de diagnóstico (por decisión de los responsables sanitarios o por falta de disponibilidad) implica no poder conocer el estado real de la propagación de la pandemia y en consecuencia no poder tomar medidas imprescindibles que facilitarían el conocimiento real del estado de salud de las personas y la capacidad de poder ser difusores de la enfermedad.
Los profesionales sanitarios en los hospitales han afrontado el reto de intentar controlar la evolución de una enfermedad potencialmente muy grave con medidas sólo sintomáticas o paliativos. Hoy por hoy, no se dispone de ningún medicamento que haya demostrado eficacia contra el SARS-CoV-2 en estudios bien controlados y que haya sido aprobado por esta indicación. Es recomendable utilizar medicamentos con eficacia no demostrada sólo en el contexto de ensayos clínicos bien controlados. Hay que tener en cuenta que, si bien es cierto que los infectados son cuantitativamente los casos ahora más elevados e imprevistos que ingresan en los hospitales, no por ello pueden dejar de ser atendidos el resto de pacientes afectados de diversas morbilidades, que en todo caso deben mantenerse aislados de los contagiados anteriores.
Se han tenido que retrasar intervenciones quirúrgicas, pruebas de diagnóstico, tratamientos inaplazables hasta el momento sin aparente peligro evidente para los pacientes, para evitar contagios y colapsos hospitalarios. Pero esta situación conlleva, sin duda, la necesidad de un replanteamiento serio a corto plazo.
La mayoría de constituciones democráticas establecen que «todo el mundo tiene derecho a la vida y a la integridad física y moral», con un intento de establecer una garantía ética, con apoyo jurídico, de no transgredir el principio de igualdad de oportunidades, al recibir atención médica sin consideraciones de origen, edad, sexo o nivel social. Paralelamente, los códigos de deontología médica obligan al médico a prestar atención preferente a la salud del paciente, sin interferencias religiosas, ideológicas, económicas, de raza o condición social, ni por el temor de un posible contagio del profesional sanitario. Pero al mismo tiempo, debe ser prioritaria la protección de éste, entre otras razones para no mermar los recursos imprescindibles para atender a los pacientes, protección que ha sido claramente insuficiente durante la actual pandemia por SARS-CoV-2 en muchos países, también en España, que ha supuesto por el momento más de 30.000 sanitarios contagiados y ha causado la muerte de al menos 35 profesionales en activo.
El distrés respiratorio (fracaso pulmonar resultante de una reacción inmunológica exagerada frente al virus) es una situación clínica infrecuente en los infectados, pero grave con elevada mortalidad y es en estos pacientes en los que está indicada la ventilación mecánica a las unidades de intensivos. La situación de pandemia puede llevar en ocasiones a un desequilibrio entre necesidades de ventilación mecánica y recursos disponibles. Hay que hacer todos los esfuerzos necesarios para incrementarlos, pero si no fuera posible, la solidaridad entre hospitales es absolutamente crucial, para priorizar el bien común por encima del individual.
Pero, cuando fracasen todos los esfuerzos, es necesario y lícito priorizar los pacientes que requieren ventilación mecánica sobre la base del principio de justicia, con protocolos que contemplen unas reglas que ayuden al profesional a tomar decisiones justas y transparentes, pero teniendo en consideración las circunstancias individuales de cada paciente. Para este profesional puede ser tanto angustioso no tener ningún protocolo como estar limitado a unos criterios generales que puede considerarse en un caso concreto poco éticos e incluso injustos. Cuando sea el caso de estas últimas circunstancias, es muy conveniente requerir la opinión lo más consensuada posible entre el personal médico y/o de algún/los representante/s del comité de ética asistencial.
Otro aspecto fundamental a tener en cuenta, y sobre el que los expertos nos ponen en alerta, es que el confinamiento de la población ante una epidemia como la de ahora mismo requiere una decidida estrategia con la adopción de medidas, cuando se considere que el aislamiento puede ser levantado, para «maximizar su eficacia». Urgen medidas activas para evitar la aparición de un posible segundo brote. Un estudio internacional concluye que hay que combinar políticas de contención pasivas con otras más agresivas. Sin lugar a dudas, se refieren a actuaciones como la realización de pruebas de diagnóstico a gran escala, el aislamiento de personas con síntomas y la identificación de sus contactos. Para hacer frente a los rebrotes que se puedan desencadenar, hay que favorecer la respuesta inmunitaria y por ello es imprescindible disponer de vacunas y de tratamientos además de aquellas medidas preventivas que deben ser el pilar básico de la lucha contra cualquier enfermedad de origen infeccioso . Y ahora tenemos ante nosotros un nuevo reto: afrontar de manera prudente y con la máxima seguridad el desconfinamiento. Este debe ser un proceso gradual, en función del nivel de riesgo de cada grupo de población y de cada área geográfica y debe estar en constante evaluación para prevenir, en la medida de lo posible, un potencial nuevo brote.
Asimismo, consideramos incuestionable poder contar con un presupuesto que permita:
- disponer de una sanidad moderna, fuerte y adecuada en la capacidad de respuesta y flexible ante de las nuevas necesidades que exige la atención de la salud de las personas;
- establecer un sistema de prevención adecuado a la nueva realidad teniendo especialmente en cuenta los grupos de riesgo como pueden ser las personas mayores y los niños entre otros, y
- incentivar la investigación en vacunas, sueros, tratamientos y modelos de predicción de enfermedades infecciosas de una manera seria y honesta con estudios epidemiológicos basados en la evidencia científica.
Desde la Real Academia de Medicina de Catalunya queremos también dejar constancia de que es de justicia reconocer la labor de entrega absoluta del personal sanitario (médico, de enfermería, auxiliares y otros) que sin distinción de especialidad ni categoría profesional se ha volcado de forma ejemplar en la ayuda a los pacientes, poniendo en peligro su propia salud e incluso la vida. A su lado, y en su quehacer diario, la tarea de los veterinarios ha permitido asegurar desde la atención y tratamiento de los animales de compañía en la producción de alimentos y su control sanitario. También hay que remarcar la labor de la industria farmacéutica y de los farmacéuticos que en la producción y distribución de fármacos son imprescindibles para mantener y mejorar la salud y donde desempeñan un papel insustituible.
La lista de agradecimientos sería interminable: policía y fuerzas de seguridad, taxistas, vendedores, agricultores, comunicadores, personal de los servicios de limpieza y de desinfección y un largo etcétera de tareas imprescindibles para que junto al personal sanitario sea posible atender a las víctimas de la pandemia y toda la población en general.
Mención también especial a los investigadores, que con su trabajo incansable aportan esperanza en busca de posibles soluciones. Ensayando nuevos y viejos fármacos (como profilaxis preexposición, tratamiento o profilaxis postexposición) o proponiendo nuevas posibles vacunas, ya en fase de estudio clínico en algunos casos, y que permitirán confrontar los nuevos coronavirus del futuro. Se esperan algunos resultados antes de final de año. Y, en último lugar, pero no por ello menos importante, el agradecimiento a todos los ciudadanos, ya que sin su colaboración y concienciación no es posible vencer la pandemia originada por el SARS-CoV-2, que ha venido a modificar nuestra rutina y a demostrarnos que, realmente, no hay enemigo pequeño.
En definitiva, cuando la pandemia esté controlada comenzará una gran tarea que requerirá probablemente cambiar o adaptar algunas de las prioridades, con efectos sobre cómo entendemos la sociabilidad, la economía, el cuidado de las personas mayores, y muchos otros aspectos que se deberán revisar. Pero no podemos perder la esperanza de que estos cambios ayuden a hacer un mundo mucho mejor. Estamos convencidos que con la colaboración honesta de todos, políticos por un lado y científicos, profesionales y la sociedad civil por la otra, ¡lo conseguiremos!
