{"id":113728,"date":"2022-03-03T10:23:19","date_gmt":"2022-03-03T10:23:19","guid":{"rendered":"https:\/\/raed.academy\/?p=113728"},"modified":"2022-03-03T17:45:20","modified_gmt":"2022-03-03T17:45:20","slug":"tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/","title":{"rendered":"Tractament del dolor en el malalt terminal"},"content":{"rendered":"

August Corominas<\/em><\/strong><\/a>
\nProfessor de la Universitat de M\u00farcia i de la Universitat Aut\u00f2noma de Barcelona i acad\u00e8mic em\u00e8rit i membre del Senat de la Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors-Barcelona 1914 (RAED)<\/em><\/p>\n

\"August

Dr. August Corominas<\/p><\/div>\n

August Corominas<\/em><\/strong><\/a>, professor de Fisiologia Humana de la Universitat de M\u00farcia<\/strong> i de la Universitat Aut\u00f2noma de Barcelona<\/strong> i acad\u00e8mic em\u00e8rit i membre del Senat<\/strong> de la Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors-Barcelona 1914<\/strong> (RAED), comparteix amb la comunitat acad\u00e8mica l’article “Tractament del dolor en el malalt terminal”<\/strong>, un article que signa amb l’especialista Marta Hinojosa<\/strong>, de la Cl\u00ednica del Dolor<\/strong>, i que se suma a les seves reflexions recents sobre aquesta mat\u00e8ria publicades tamb\u00e9 a la web de la RAED.<\/p>\n

Tractament del dolor al malalt terminal<\/h2>\n

El dolor \u00e9s una especialitat relativament nova. Els anys 1940 i 1950 van apar\u00e8ixer els primers treballs sobre bloquejos nerviosos amb anest\u00e8sics locals de nervis perif\u00e8rics pel tractament del dolor, b\u00e0sicament realitzats per neurocirurgians. La primera Cl\u00ednica del Dolor multidisciplinar, integrada per infermeres, anestesi\u00f2legs, fisioterapeutes i psic\u00f2legs va ser creada pel doctor Bonica el 1961 als Estats Units. A Espanya la primera Unitat del Dolor que es va obrir, va ser a l’hospital Vall d’Hebron el 1982.<\/p>\n

Epidemiologia del dolor<\/strong><\/h3>\n

Segons l’OMS, cada any es diagnostiquen 17 milions de casos de c\u00e0ncer nous. El 74% dels malalts oncol\u00f2gics en estat avan\u00e7at presentaran dolor i un 50% dels malalts presentaran dolor a qualsevol estat de la seva malaltia. Tamb\u00e9 sabem que el 38% dels malalts oncol\u00f2gics que moren a domicili presenten dolor de moderat a sever, i un 15% dels malalts que moren a l’hospital ho fan amb dolor intens.<\/p>\n

Causes del dolor al malalt oncol\u00f2gic<\/strong><\/h3>\n

En el 78% dels casos el dolor \u00e9s degut al mateix c\u00e0ncer per invasi\u00f3 directa de les estructures ve\u00efnes (ossos, visceral, plexes nerviosos…). Per\u00f2 al voltant d’un 19% dels casos, el dolor est\u00e0 produ\u00eft pels tractaments que segueixen (radioter\u00e0pia, quimioter\u00e0pia, col\u00b7locaci\u00f3 de cat\u00e8ters..). I un 3% dels casos, el dolor s’atribueix a altres malalties existents pr\u00e8viament.<\/p>\n

Prevalen\u00e7a del dolor segons la localitzaci\u00f3 de la neopl\u00e0sia<\/strong><\/h3>\n

Depenent del tipus i de la localitzaci\u00f3 de la neopl\u00e0sia, hi haur\u00e0 m\u00e9s o menys dolor. Les m\u00e9s doloroses s\u00f3n les neopl\u00e0sies \u00f2ssies i les de cavitat oral, en canvi les hematol\u00f2giques s\u00f3n les que donen menys.<\/p>\n

\"\"Qu\u00e8 \u00e9s el dolor? Com ho definim?<\/strong><\/h3>\n

S’han donat m\u00faltiples definicions de dolor, finalment la IASP (Associaci\u00f3 Internacional per a l’Estudi del Dolor), el 1979, va consensuar una definici\u00f3 que \u00e9s la que actualment est\u00e0 acceptada universalment. “El dolor \u00e9s experi\u00e8ncia sensorial emocional desagradable, generalment associada a una lesi\u00f3 que es genera a diferents \u00e0rees corticals, quan li arriben impulsos dolorosos a trav\u00e9s de vies nervioses aferents, que normalment estan inactives”.<\/p>\n

En aquesta definici\u00f3, apareix per primer cop un concepte essencial, el concepte de component emocional que sempre va lligat al dolor. Davant d’un mateix est\u00edmul dolor\u00f3s, segons la viv\u00e8ncia subjectiva del pacient, hi haur\u00e0 una major o menor intensitat de dolor. El dolor \u00e9s un monstre que mossega.<\/p>\n

Com quantifiquem el dolor?<\/strong><\/h3>\n

Hi ha diferents testos i escales per mesurar la intensitat de dolor que presenta un malalt. La m\u00e9s coneguda i m\u00e9s utilitzada \u00e9s l’escala anal\u00f2gica visual o l’Escala d’EVA que, tot i ser una escala subjectiva, ens serveix per fer-nos una idea de la intensitat del dolor. Parlarem de dolor lleuger si EVA \u00e9s entre 0 i 3. Parlarem de dolor moderat si l’EVA \u00e9s entre 3 i 7. Dolor intens si EVA 7-9 i dolor insuportable si EVA=10.<\/p>\n

Tipus de dolor<\/h3>\n

Per poder tractar b\u00e9 el dolor, hem de definir quin tipus de dolor t\u00e9 el nostre malalt.
\nHi ha dos tipus de dolor:<\/p>\n

    \n
  1. Dolor nociceptiu o dolor normal o fisiol\u00f2gic:<\/strong> Hi ha una causa coneguda responsable del dolor. Hi ha un est\u00edmul dolor\u00f3s generat per una lesi\u00f3 d’un \u00f2rgan som\u00e0tic o visceral. Ex: dolor postoperatori, dolor d’una fractura \u00f2ssia…<\/li>\n
  2. Dolor neurop\u00e0tic o dolor anormal o patol\u00f2gic:<\/strong> No trobem cap lesi\u00f3 actual que ens justifiqui el dolor, no hi ha una relaci\u00f3 causa-efecte. Ex: neur\u00e0lgia post-herp\u00e8tica, s\u00edndrome del membre fantasma post-amputaci\u00f3.
    \nPrincipis generals del tractament del dolor<\/li>\n<\/ol>\n

    Per tractar de forma adequada el dolor, hi ha unes regles generals que hem de tenir presents:<\/p>\n

      \n
    1. Quan el malalt diu que li dol, \u00e9s que li dol: En principi, sempre hem de creure els malalts, per\u00f2 especialment el malalt neopl\u00e0sic. Ex: Davant aquell malalt que pr\u00e8viament havia estat b\u00e9 i torna a la consulta referint dolor, ens hem de posar en alerta, malgrat que les darreres exploracions complement\u00e0ries que disposen, siguin negatives.<\/li>\n
    2. El tractament analg\u00e8sic que escollim ha d’estar relacionat amb la intensitat del dolor, no amb la superviv\u00e8ncia de la malaltia. No \u00e9s correcte administrar morfina als malalts que els queden poc temps de vida. Si en fases inicials de la malaltia hi ha dolor intens, iniciarem el tractament amb opioides potents.<\/li>\n
    3. Els analg\u00e8sics s’han d’administrar a hores fixes, rellotge a la m\u00e0. S’administraran segons la farmacin\u00e8tica del f\u00e0rmac, no sense dolor, com es pauten habitualment a les ordres m\u00e8diques. Ex: Tramadol per via oral triga de 30 a 40 min a comen\u00e7ar a fer efecte, i el seu bec m\u00e0xim s’assoleix al cap de dues hores i t\u00e9 una vida mitjana de 5-6 hores. Per tant, sempre ho deixarem pautat cada 6 hores.<\/li>\n
    4. Les dosis es regularan individualment. Cada malalt necessitar\u00e0 una dosi diferent de f\u00e0rmac. Individualitzarem la dosi segons la intensitat del dolor i les caracter\u00edstiques del pacient.<\/li>\n
    5. El tractament del dolor \u00e9s escalonat senzill. El dolor oncol\u00f2gic s’alleugereix en un 80-90% dels casos amb un tractament escalonat i senzill, aplicant l’escala analg\u00e8sica de l’OMS.<\/li>\n<\/ol>\n

      Escala analg\u00e8sica de l’OMS<\/h3>\n

      L’escala analg\u00e8sica de l’OMS \u00e9s un algorisme per al tractament del dolor oncol\u00f2gic, que es va elaborar fa 25 anys, per\u00f2 que encara avui segueix vigent amb petites variacions. Defineix quatre esglaons terap\u00e8utics:<\/p>\n

      Primer esgla\u00f3:<\/strong> Aines, Paracetamol i Metamizol<\/h3>\n

      Ho donem en cas de dolor lleu a moderat. Aquests f\u00e0rmacs presenten unes dosis m\u00e0ximes que no s’han de sobrepassar, tenen un sostre analg\u00e8sic (aix\u00f2 no passa amb la morfina, no hi ha dosi m\u00e0xima, la dosi m\u00e0xima ser\u00e0 la que li tregui el dolor, o la que el malalt toleri). No associar mai dos antiinflamatoris, ja que en potenciem els efectes secundaris sense millorar la qualitat analg\u00e8sica. Ex: \u00e9s incorrecte associar diclofenac amb metamizol.<\/p>\n

      Segon esgla\u00f3:<\/strong> Opioides febles.<\/h3>\n

      Code\u00efna, Dehidrocode\u00efna, Tramadol, Propoxif\u00e9. Els donarem en cas de dolor moderat-sever en aquells casos amb mala resposta als del primer esgla\u00f3. Tamb\u00e9 presenten dosis m\u00e0ximes. Si es poden associar amb f\u00e0rmacs del primer esgla\u00f3.<\/p>\n

      Tercer esgla\u00f3:<\/strong> Els opiacis potents<\/h3>\n

      Indicats en el tractament del dolor sever. El consum global de morfina d’un pa\u00eds \u00e9s un \u00edndex de qualitat del tractament del dolor definit per l’OMS. Espanya comparat amb la resta de pa\u00efsos europeus, \u00e9s al des\u00e8 lloc quant a consum de morfina. Aix\u00f2 indica que al nostre pa\u00eds encara hi ha retic\u00e8ncia a la seva prescripci\u00f3 i per tant els nostres malalts encara moren amb dolor intens. Aquest \u00e9s el llistat d’opioides que disposem al nostre pa\u00eds:<\/p>\n

        \n
      • Sulfat de morfina:<\/strong> Alliberament r\u00e0pid. Hi ha comprimits de 10-20 mg. S’administra per via oral cada 4 h. Ex. Sevredol. Alliberament sostingut. Moltes presentacions comercials de 5 mg, de 10, 15… S’administra cada 8-12 hores via oral. Ex: MST, Skenan.<\/li>\n
      • Clorur m\u00f2rfic:<\/strong> \u00c9s la morfina que administrem de forma s.c. o e.v. Hi ha de diferents concentracions (10-20 mg\/ml). S’haur\u00e0 d’administrar cada 4 hores.<\/li>\n
      • Soluci\u00f3 aquosa de morfina<\/strong>: F\u00f3rmula magistral. Morfina d’alliberament r\u00e0pid. Pic m\u00e0xim d’acci\u00f3 als 30 minuts. \u00c9s la morfina que utilitzem de rescat. S’administra per via oral en forma de xarop cada 4 hores (tamb\u00e9 n’hi ha de diferents concentracions). La SAM, \u00e9s el mal anomenat C\u00f2ctel Brompton. Es va crear en un Hospital de la ciutat de Brompton, a Anglaterra el 1850, per\u00f2 a part de morfina (15 mg\/ml), tamb\u00e9 tenia coca\u00efna (10 mg\/ml). Alcohol, xarop i aigua clorof\u00f2rmica.<\/li>\n
      • Metadona:<\/strong> \u00c9s un agonista pur com la morfina, de nom comercial Metasedin. Acci\u00f3 molt llarga, amb risc d’acumulaci\u00f3, per aix\u00f2 no ho fem servir de manera habitual. Es pot administrar per via oral o espinal.<\/li>\n
      • Meperidina:<\/strong> La coneguda Dolantina, agonista pur, t\u00e9 temps de vida curta (2,5-3,5 hores), presenta un metab\u00f2lit t\u00f2xic que es pot acumular que \u00e9s la Normeperidina.<\/li>\n
      • Buprenorfina:<\/strong> Buprex, \u00e9s un agonista parcial. Efic\u00e0cia intr\u00ednseca baixa sobre els receptors opioides. No \u00e9s un bon f\u00e0rmac pel tractament cr\u00f2nic. T\u00e9 un efecte topall per l’analg\u00e8sia. Temps de lat\u00e8ncia llarg i durada molt perllongada. Actualment ja comercialitzat en forma transd\u00e8rmica (pegat).<\/li>\n
      • Pentazocina:<\/strong> Sosegon, \u00e9s un agonista-antagonista. El seu efecte antagonista pot provocar una s\u00edndrome d’abstin\u00e8ncia en malalts que estiguin prenent opi\u00e0cids regularment.<\/li>\n
      • Fentanil transd\u00e8rmic:<\/strong> Pegats de Durogesic. \u00c9s un agonista pur molt potent. L’inici d’acci\u00f3 es presenta a les 8-12 hores de la col\u00b7locaci\u00f3. Indicat en malalts amb un dolor molt estable constant amb poques oscil\u00b7lacions al llarg del dia. Convenient associar rescat amb morfina d’acci\u00f3 r\u00e0pida. Tamb\u00e9 hi ha el fentanil transoral en forma de Chupa-Chups.<\/li>\n<\/ul>\n

        De tots aquests opioides, el m\u00e9s utilitzat en el tractament del dolor cr\u00f2nic \u00e9s la morfina, perqu\u00e8 tenim una \u00e0mplia gamma de presentacions, i perqu\u00e8 t\u00e9 una farmacodin\u00e0mica i una farmacocin\u00e8tica ben definides, i un relatiu baix preu.<\/p>\n

        Quan i com comencem un tractament amb morfina?<\/strong><\/h4>\n

        Es recomana titulaci\u00f3 pr\u00e8via amb opioides febles. Dosi individualitzada, la dosi adequada \u00e9s la que fa efecte. Normalment comencem amb 10 mg. dacci\u00f3 r\u00e0pida i diem al pacient que se la prengui quan tingui dolor, sempre que hagi passat entre dosis un m\u00ednim de 4 hores. O b\u00e9 comencem amb 10 mg MST\/12 h.<\/p>\n

        Si a les 24 hores no hi ha dolor i hi ha somnol\u00e8ncia important, disminu\u00efu al 50%. Si persisteix el dolor, disminuirem l’interval i despr\u00e9s > dosi 50%. Sempre deixarem dosis de rescat o interdosi, sobretot a les fases inicials del tractament.<\/p>\n

        Mai associar dos opiacis, ja que en potenciarem els efectes secundaris sense millorar la qualitat analg\u00e8sica. Si el malalt segueix amb dolor, el que cal fer \u00e9s augmentar la dosi, canviar d’opiaci o canviar la via d’administraci\u00f3.<\/p>\n

        Quines s\u00f3n les causes de sobredosificaci\u00f3 dels opiacis?<\/strong><\/h4>\n

        La causa m\u00e9s freq\u00fcent de sobredosificaci\u00f3 dels opiacis s\u00f3n les malalties interrecurrents (insufici\u00e8ncia hep\u00e0tica, respirat\u00f2ria i renal) o l’administraci\u00f3 conjunta amb altres depressors de l’SNC. Sempre haurem de tenir en compte la patologia associada del malalt.<\/p>\n

        Quines s\u00f3n les causes m\u00e9s freq\u00fcents d’infradosificaci\u00f3 dels analg\u00e8sics?<\/strong><\/h4>\n

        Principalment la por dels opiacis i de la temuda depressi\u00f3 respirat\u00f2ria. Tamb\u00e9 \u00e9s causa d’infradosificaci\u00f3 l’\u00fas de dosis estandarditzades en comptes d’individualitzar la dosi per cada malalt. La prescripci\u00f3 a demanda, en lloc d’hores fixes i el desconeixement per part dels metges de la farmacodin\u00e0mica dels opi\u00e0cids que estan utilitzant.<\/p>\n

        Quins s\u00f3n els mites de la morfina?<\/strong><\/h4>\n

        Al voltant de l’\u00fas de la morfina s’han creat una s\u00e8rie de mites que cal clarificar:<\/p>\n

          \n
        • La depressi\u00f3 respirat\u00f2ria: El dolor \u00e9s el millor antagonista fisiol\u00f2gic dels efectes depressors de la morfina.<\/li>\n
        • La morfina provoca euf\u00f2ria: La morfina no provoca euf\u00f2ria, per\u00f2 el malalt a qui hem tret el dolor, \u00e9s un malalt que torna a tenir ganes de fer vida normal, de menjar, de sortir etc.<\/li>\n
        • Far\u00e0 servir la morfina per su\u00efcidar-se: L’\u00edndex de su\u00efcidis per sobredosi de morfina \u00e9s pr\u00e0cticament indetectable.<\/li>\n
        • Li robaran la morfina: En m\u00e9s de 15 anys que funciona la nostra Cl\u00ednica del Dolor no hi ha hagut cap cas de robatori d’estupefaents.<\/li>\n
        • La toler\u00e0ncia apareix r\u00e0pidament i al final no ser\u00e0 efectiva: Poques vegades \u00e9s un problema cl\u00ednic en el tractament del dolor que faci necess\u00e0ria l’administraci\u00f3 de dosis creixents de morfina.<\/li>\n
        • La primera cosa que hem de pensar en un malalt que incrementa de manera brusca les necessitats d’analg\u00e8sia, \u00e9s la progressi\u00f3 de la malaltia.<\/li>\n<\/ul>\n

          Efectes secundaris de la morfina<\/strong><\/h4>\n

          No hem de parlar de mites, sin\u00f3 efectes secundaris. Sempre cal informar el pacient i els seus familiars d’aquests efectes secundaris abans d’iniciar un tractament. Prevenir adequadament abans que apareguin i si apareixen tractar-los de manera preco\u00e7.<\/p>\n

          Efectes secundaris inicials:<\/p>\n

          Apareixen a l’inici del tractament i desapareixen al cap de pocs dies. Les n\u00e0usees i els v\u00f2mits s\u00f3n els m\u00e9s freq\u00fcents i apareixen en un 40% de malalts. Podrem prevenir-los administrant metoclopramida, haloperidol, ondansetr\u00f3.<\/p>\n

          La resta d’efectes com la somnol\u00e8ncia, la confusi\u00f3, la inestabilitat cef\u00e0lica i l’ast\u00e8nia, es poden evitar, ajustant les dosis inicials, ia vegades es poden administrar petites dosis d’amfetamines com el metilfenidat 5-10 mg.<\/p>\n

          Efectes secundaris constants:<\/p>\n

          Es mantindran mentre duri el tractament. Aquests s\u00f3n el restrenyiment (sempre haurem d’associar laxants i dieta rica en fibra), la sequedat de boca (sempre recomanar la ingesta de l\u00edquids abundants) i la sudoraci\u00f3 (\u00e9s un efecte poc freq\u00fcent per\u00f2 persistent al malalt que la presenta).<\/p>\n

          F\u00e0rmacs coadjuvants o coanalg\u00e8sics<\/h4>\n

          Es poden associar a f\u00e0rmacs de qualsevol esgla\u00f3 si hi ha dolor neurop\u00e0tic associat. S\u00f3n f\u00e0rmacs que malgrat no ser analg\u00e8sics purs, intervenen en els mecanismes de transmissi\u00f3 i\/o percepci\u00f3 del dolor.<\/p>\n

          Dins aquest grup de f\u00e0rmacs trobem:<\/p>\n

            \n
          • Antidepressius tric\u00edclics: amitriptilina, venlafaxina.<\/li>\n
          • Anticonvulsivants: gabapentina, clonacepan, pregabalina, topiramat. Aquests dos grups de f\u00e0rmacs estan indicats pel tractament de dolor neurop\u00e0tic.<\/li>\n
          • Neurol\u00e8ptics: excel\u00b7lents antihem\u00e8tics i sedants, molt \u00fatils en aquells malalts que presenten v\u00f2mits pel tractament amb morfina o per la quimioter\u00e0pia.<\/li>\n
          • Benzodiazepines: bons relaxants musculars i tamb\u00e9 ens serveixen per tractar l’insomni. Un malalt que no dorm \u00e9s un malalt que tindr\u00e0 m\u00e9s dolor.<\/li>\n
          • Corticoides: s\u00f3n els antiinflamatoris m\u00e9s potents de qu\u00e8 disposem, indicats especialment en els malalts amb met\u00e0stasis \u00f2ssies.<\/li>\n<\/ul>\n

            Dolor dif\u00edcil<\/h4>\n

            Nom\u00e9s en un 10% de malalts no aconsegueixen controlar el dolor amb les mesures que hem explicat fins ara. En aquests casos parlem de mal de dif\u00edcil control i ens veurem obligats a aplicar el quart esgla\u00f3 de l’escala analg\u00e8sica de l’OMS.<\/p>\n

            Quart esgla\u00f3<\/h3>\n

            Parlarem del quart esgla\u00f3 quan administrem els opioides per via subcut\u00e0nia, endovenosa o per via espinal.<\/p>\n

            Opioides per via subcut\u00e0nia:<\/h3>\n

            Indicada als malalts amb expectativa de vida inferior a 2 mesos. O en cas d’inefic\u00e0cia o d’intoler\u00e0ncia dels opioides per altres vies. Tamb\u00e9 es fa servir en malalts que presenten impossibilitat d’utilitzar la via oral. Pot ser \u00fatil al final de la malaltia en pacients caqu\u00e8ctics o accessos venosos dif\u00edcils. Aquesta via \u00e9s igual de efica\u00e7 que la via endovenosa.<\/p>\n

            Opioides per via espinal:<\/h3>\n

            Considerem com a via espinal tant la via epidural com la intratecal. La via epidural habitualment s’utilitza pel dolor postoperatori o de curta durada, per l’elevat risc d’infeccions a partir del 7\u00e8 dia de la col\u00b7locaci\u00f3. En canvi, la via intratecal es pot utilitzar a llarg termini.<\/p>\n

            Avantatges de la via espinal:<\/strong> Indicada quan fracassen tots els altres tractaments i vies d’administraci\u00f3. Fins i tot indicada pel dolor neurop\u00e0tic. \u00c9s la via m\u00e9s potent que existeix pel control del dolor i la que d\u00f3na menys efectes secundaris sist\u00e8mics. \u00c9s la via que crea menys toler\u00e0ncia. \u00c9s c\u00f2mode per al malalt i es pot utilitzar a domicili.<\/p>\n

            Desavantatges via espinal:<\/strong> Lesi\u00f3 nerviosa durant la col\u00b7locaci\u00f3, cefalea per sortida de LCR durant la col\u00b7locaci\u00f3 que pot durar fins a una setmana. Si es produeix una contaminaci\u00f3 del sistema seria greu, ja que pot evolucionar a una meningitis. El suport familiar \u00e9s important\u00edssim, han d’entendre que es poden presentar complicacions greus.<\/p>\n

            Tipus de f\u00e0rmacs que es poden administrar per via espinal:<\/strong><\/p>\n

              \n
            • La morfina \u00e9s el f\u00e0rmac m\u00e9s utilitzat. La seva analg\u00e8sia \u00e9s d’instauraci\u00f3 lenta per\u00f2 llarga durada (la seva durada \u00e9s de 16-24 hores).<\/li>\n
            • La metadona \u00e9s menys liposoluble, per\u00f2 \u00e9s d’acci\u00f3 m\u00e9s segment\u00e0ria. D\u00f3na una analg\u00e8sia m\u00e9s r\u00e0pida per\u00f2 de menys durada (8 hores).<\/li>\n
            • Meperidina. La seva r\u00e0pida dissociaci\u00f3 del receptor obliga a utilitzar-la de manera cont\u00ednua (no en bolus). En infusions prolongades es pot acumular la normeperidina que \u00e9s nefrot\u00f2xica.<\/li>\n
            • Fentanil, igual que la meperidina, t\u00e9 una durada acci\u00f3 curta s’ha d’utilitzar de forma cont\u00ednua. D\u00f3na una major incid\u00e8ncia de pru\u00efja.<\/li>\n
            • Bupivaca\u00efna. Anest\u00e8sic local de llarga durada. Ofereix una analg\u00e8sia metam\u00e8rica molt bona, cosa que ens permet disminuir les dosis de morfina.<\/li>\n
            • Baclof\u00e8. Indicat en espasticitat secund\u00e0ria a paraplegia o lesions medul\u00b7lars.<\/li>\n
            • Midazolam. Benzodiazepina hidrosoluble. Es creu que t\u00e9 un efecte analg\u00e8sic per se, actuant sobre receptors espec\u00edfics i la via gaba\u00e8rgica.<\/li>\n
            • Clonidina. Alfa-2-adren\u00e8rgic. \u00c9s un antihipertensiu, per\u00f2 s’ha vist que t\u00e9 un efecte analg\u00e8sic, ja que \u00e9s capa\u00e7 d’activar els sistemes inhibitoris descendents en l’\u00e0mbit medul\u00b7lar. (dosi de 10-75 micg\/dia).<\/li>\n<\/ul>\n

              Per via intratecal s’han utilitzat molts m\u00e9s f\u00e0rmacs (ocre\u00f2tid, neostigmina…), per\u00f2 sense efectes analg\u00e8sics remarcables.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

              Principis generals del tractament del dolor, quantificaci\u00f3 i tipus. Tractament amb morfina: com i quan? Mites i efectes secundaris de la morfina. Prevalen\u00e7a del dolor segons la localitzaci\u00f3 de la neopl\u00e0sia<\/p>\n","protected":false},"author":12,"featured_media":113699,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","footnotes":""},"categories":[213],"tags":[],"class_list":["post-113728","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-medicina-i-cirurgia","et-has-post-format-content","et_post_format-et-post-format-standard"],"yoast_head":"\nTractament del dolor en el malalt terminal - Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Principis generals del tractament del dolor, quantificaci\u00f3 i tipus. Tractament amb morfina: com i quan? Mites i efectes secundaris de la morfina\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"ca_ES\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Tractament del dolor en el malalt terminal - Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Principis generals del tractament del dolor, quantificaci\u00f3 i tipus. Tractament amb morfina: com i quan? Mites i efectes secundaris de la morfina\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors\" \/>\n<meta property=\"article:publisher\" content=\"http:\/\/fb.me\/raed.academy\" \/>\n<meta property=\"article:published_time\" content=\"2022-03-03T10:23:19+00:00\" \/>\n<meta property=\"article:modified_time\" content=\"2022-03-03T17:45:20+00:00\" \/>\n<meta property=\"og:image\" content=\"https:\/\/raed.academy\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/dolor-en-enfermo-terminal-dst.webp\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:width\" content=\"600\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:height\" content=\"360\" \/>\n\t<meta property=\"og:image:type\" content=\"image\/webp\" \/>\n<meta name=\"author\" content=\"RAED\" \/>\n<meta name=\"twitter:card\" content=\"summary_large_image\" \/>\n<meta name=\"twitter:creator\" content=\"@raedacademy\" \/>\n<meta name=\"twitter:site\" content=\"@raedacademy\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Written by\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"RAED\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Est. reading time\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"13 minutes\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\\\/\\\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"Article\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/\"},\"author\":{\"name\":\"RAED\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/5a755da80d1d979fd66ba745c8702927\"},\"headline\":\"Tractament del dolor en el malalt terminal\",\"datePublished\":\"2022-03-03T10:23:19+00:00\",\"dateModified\":\"2022-03-03T17:45:20+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/\"},\"wordCount\":3015,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/#organization\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/#primaryimage\"},\"thumbnailUrl\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2022\\\/03\\\/dolor-en-enfermo-terminal-dst.webp\",\"articleSection\":[\"Medicina i cirurgia\"],\"inLanguage\":\"ca-ES\"},{\"@type\":\"WebPage\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/\",\"name\":\"Tractament del dolor en el malalt terminal - Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/#website\"},\"primaryImageOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/#primaryimage\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/#primaryimage\"},\"thumbnailUrl\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2022\\\/03\\\/dolor-en-enfermo-terminal-dst.webp\",\"datePublished\":\"2022-03-03T10:23:19+00:00\",\"dateModified\":\"2022-03-03T17:45:20+00:00\",\"description\":\"Principis generals del tractament del dolor, quantificaci\u00f3 i tipus. Tractament amb morfina: com i quan? Mites i efectes secundaris de la morfina\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"ca-ES\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/\"]}]},{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"ca-ES\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/#primaryimage\",\"url\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2022\\\/03\\\/dolor-en-enfermo-terminal-dst.webp\",\"contentUrl\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2022\\\/03\\\/dolor-en-enfermo-terminal-dst.webp\",\"width\":600,\"height\":360},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\\\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Tractament del dolor en el malalt terminal\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/#website\",\"url\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/\",\"name\":\"Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors\",\"description\":\"Corporaci\u00f3n de derecho p\u00fablico de car\u00e1cter cient\u00edfico, t\u00e9cnico y art\u00edstico, que tiene por objeto la investigaci\u00f3n, el estudio, el fomento y la extensi\u00f3n del conocimiento en su sentido m\u00e1s amplio\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/#organization\"},\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"ca-ES\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/#organization\",\"name\":\"Real Academia Europea de Doctores\",\"url\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"ca-ES\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/#\\\/schema\\\/logo\\\/image\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2017\\\/01\\\/cropped-logo_raed.png\",\"contentUrl\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/wp-content\\\/uploads\\\/2017\\\/01\\\/cropped-logo_raed.png\",\"width\":512,\"height\":512,\"caption\":\"Real Academia Europea de Doctores\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/#\\\/schema\\\/logo\\\/image\\\/\"},\"sameAs\":[\"http:\\\/\\\/fb.me\\\/raed.academy\",\"https:\\\/\\\/x.com\\\/raedacademy\",\"https:\\\/\\\/www.instagram.com\\\/raed.academy\\\/\",\"https:\\\/\\\/www.youtube.com\\\/channel\\\/UCUYQwW2KrdirNWihxMDObwg\"]},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/raed.academy\\\/ca\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/5a755da80d1d979fd66ba745c8702927\",\"name\":\"RAED\",\"image\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"ca-ES\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/secure.gravatar.com\\\/avatar\\\/19fdfdc0d67fb9c45714b703a2ac82251c4fcea3637f002ac3c9b74c0183583c?s=96&d=mm&r=g\",\"url\":\"https:\\\/\\\/secure.gravatar.com\\\/avatar\\\/19fdfdc0d67fb9c45714b703a2ac82251c4fcea3637f002ac3c9b74c0183583c?s=96&d=mm&r=g\",\"contentUrl\":\"https:\\\/\\\/secure.gravatar.com\\\/avatar\\\/19fdfdc0d67fb9c45714b703a2ac82251c4fcea3637f002ac3c9b74c0183583c?s=96&d=mm&r=g\",\"caption\":\"RAED\"}}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Tractament del dolor en el malalt terminal - Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors","description":"Principis generals del tractament del dolor, quantificaci\u00f3 i tipus. Tractament amb morfina: com i quan? Mites i efectes secundaris de la morfina","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/","og_locale":"ca_ES","og_type":"article","og_title":"Tractament del dolor en el malalt terminal - Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors","og_description":"Principis generals del tractament del dolor, quantificaci\u00f3 i tipus. Tractament amb morfina: com i quan? Mites i efectes secundaris de la morfina","og_url":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/","og_site_name":"Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors","article_publisher":"http:\/\/fb.me\/raed.academy","article_published_time":"2022-03-03T10:23:19+00:00","article_modified_time":"2022-03-03T17:45:20+00:00","og_image":[{"width":600,"height":360,"url":"https:\/\/raed.academy\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/dolor-en-enfermo-terminal-dst.webp","type":"image\/webp"}],"author":"RAED","twitter_card":"summary_large_image","twitter_creator":"@raedacademy","twitter_site":"@raedacademy","twitter_misc":{"Written by":"RAED","Est. reading time":"13 minutes"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"Article","@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/"},"author":{"name":"RAED","@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/#\/schema\/person\/5a755da80d1d979fd66ba745c8702927"},"headline":"Tractament del dolor en el malalt terminal","datePublished":"2022-03-03T10:23:19+00:00","dateModified":"2022-03-03T17:45:20+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/"},"wordCount":3015,"publisher":{"@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/#organization"},"image":{"@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/#primaryimage"},"thumbnailUrl":"https:\/\/raed.academy\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/dolor-en-enfermo-terminal-dst.webp","articleSection":["Medicina i cirurgia"],"inLanguage":"ca-ES"},{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/","url":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/","name":"Tractament del dolor en el malalt terminal - Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors","isPartOf":{"@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/#website"},"primaryImageOfPage":{"@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/#primaryimage"},"image":{"@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/#primaryimage"},"thumbnailUrl":"https:\/\/raed.academy\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/dolor-en-enfermo-terminal-dst.webp","datePublished":"2022-03-03T10:23:19+00:00","dateModified":"2022-03-03T17:45:20+00:00","description":"Principis generals del tractament del dolor, quantificaci\u00f3 i tipus. Tractament amb morfina: com i quan? Mites i efectes secundaris de la morfina","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/#breadcrumb"},"inLanguage":"ca-ES","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/"]}]},{"@type":"ImageObject","inLanguage":"ca-ES","@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/#primaryimage","url":"https:\/\/raed.academy\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/dolor-en-enfermo-terminal-dst.webp","contentUrl":"https:\/\/raed.academy\/wp-content\/uploads\/2022\/03\/dolor-en-enfermo-terminal-dst.webp","width":600,"height":360},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/tractament-del-dolor-en-el-malalt-terminal\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/raed.academy\/ca\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Tractament del dolor en el malalt terminal"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/#website","url":"https:\/\/raed.academy\/ca\/","name":"Reial Acad\u00e8mia Europea de Doctors","description":"Corporaci\u00f3n de derecho p\u00fablico de car\u00e1cter cient\u00edfico, t\u00e9cnico y art\u00edstico, que tiene por objeto la investigaci\u00f3n, el estudio, el fomento y la extensi\u00f3n del conocimiento en su sentido m\u00e1s amplio","publisher":{"@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/#organization"},"potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/raed.academy\/ca\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"ca-ES"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/#organization","name":"Real Academia Europea de Doctores","url":"https:\/\/raed.academy\/ca\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"ca-ES","@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/raed.academy\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/cropped-logo_raed.png","contentUrl":"https:\/\/raed.academy\/wp-content\/uploads\/2017\/01\/cropped-logo_raed.png","width":512,"height":512,"caption":"Real Academia Europea de Doctores"},"image":{"@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/#\/schema\/logo\/image\/"},"sameAs":["http:\/\/fb.me\/raed.academy","https:\/\/x.com\/raedacademy","https:\/\/www.instagram.com\/raed.academy\/","https:\/\/www.youtube.com\/channel\/UCUYQwW2KrdirNWihxMDObwg"]},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/raed.academy\/ca\/#\/schema\/person\/5a755da80d1d979fd66ba745c8702927","name":"RAED","image":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"ca-ES","@id":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/19fdfdc0d67fb9c45714b703a2ac82251c4fcea3637f002ac3c9b74c0183583c?s=96&d=mm&r=g","url":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/19fdfdc0d67fb9c45714b703a2ac82251c4fcea3637f002ac3c9b74c0183583c?s=96&d=mm&r=g","contentUrl":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/19fdfdc0d67fb9c45714b703a2ac82251c4fcea3637f002ac3c9b74c0183583c?s=96&d=mm&r=g","caption":"RAED"}}]}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/raed.academy\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/113728","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/raed.academy\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/raed.academy\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/raed.academy\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/users\/12"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/raed.academy\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=113728"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/raed.academy\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/113728\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/raed.academy\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/media\/113699"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/raed.academy\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=113728"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/raed.academy\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=113728"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/raed.academy\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=113728"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}